Возникновение медицинской климатологии как науки обусловлено потребностями человека. Понадобились тысячелетия для того, чтобы человек, вначале слепо преклонявшийся перед силами природы, от случайных наблюдений за погодой и примитивных умозаключений о связях между явлениями природы и своим самочувствием пришел к мысли о биологическом значении климата, стал более пристально и целеустремленно вести наблюдения за изменением климато-погодных факторов, изучать их действие на организм, вооружившись достижениями физики, химии, биологии, медицины, перешел к их научно обоснованному применению.
Климатология — это наука о климате, его формировании и географическом распределении, входящая как часть в метеорологию (физику атмосферы) и в физическую географию, поскольку климат формируется в результате метеорологических процессов, протекающих в определенных географических условиях.
В медицинской климатологии выделяются разделы:
1) медицинская география, изучающая закономерности распространения болезней в различных географических зонах;
2) климатофизиология, изучающая характер формирования приспособительных реакций и функций различных органов и систем организма человека под влиянием климатических и связанных с ними других природных факторов, а также изменений, наступающих при переезде из одного климатического района в другой (акклиматизация), изменений, связанных с влиянием сезонов года и других биоритмов; 3) климатопатология, изучающая зависимость различных патологических состояний от смены климата, необычных (аномальных) изменений погоды в привычном климате, а также от сезонов года с целью разработки методов профилактики этих состояний; 4) климатопрофидактика и климатотерапия — использование влияний метеорологических факторов и особенностей климата данной местности в лечебных и оздоровительных целях.
Климат — многолетний режим погоды, свойственный той или иной местности, определяющийся закономерной последовательностью метеорологических процессов. Погодой называется состояние метеорологических условий в данное время (совокупность космического излучения, лучистой энергии, атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, направления и скорости ветра, облаков, тумана, осадков, аэрохимических, электрических и магнитных явлений в атмосфере).
Состояние погоды обусловливается взаимодействием всех или большей части этих факторов и явлений, а также особенностями подстилающей поверхности Земли (рельеф, растительный покров, водные пространства и др.). Погода на ограниченных участках той или иной климатической зоны (парк, пляж и др.) называется микроклиматом.
Основные черты климата зависят от ряда климатообразующих факторов: радиационного баланса Земли (интенсивности и направленности потоков лучистой энергии в атмосфере, различных на разных широтах и в разное время года, месяца или суток), циркуляции атмосферы, состояния гидросферы и подстилающей поверхности. Под радиационным балансом Земли понимается соотношение прихода к Земле и удаления от нее потоков лучистой энергии Солнца и тепловой энергии самой Земли. Циркуляция атмосферы — это перемещение воздушных масс вследствие взаимодействия движущихся и стационарных областей низкого (циклоны) и высокого (антициклоны) давления. В процессе взаимодействия этих двух областей на границах раздела создаются перепады давления, называемые атмосферными фронтами. Эти фронты сопровождаются резким изменением метеорологических факторов и явлений. Циклону с проходящим теплым атмосферным фронтом свойственна теплая дождливая пасмурная погода. При циклоне с проходящим холодным атмосферным Фронтом наблюдаются разорванная облачность, ливневые Дожди, сильный ветер. В зоне антициклона формирование Фронтальных разделов ограничено, центральная часть характеризуется ясной или малооблачной погодой, безветренной или со слабыми ветрами.
Атмосферная циркуляция зависит от периодического в течение года изменения радиационного баланса Земли. В холодный период года циклоны возникают чаще над океаном, антициклоны — над сушей. Атмосферные фронты летом в основном смещаются к северу, зимой — к югу. Эти глобальные изменения в атмосферной циркуляции отражаются и на важнейших свойствах климата определенной местности.
Атмосферная циркуляция определяется также и физической структурой местности. С увеличением высоты над уровнем моря понижается давление воздуха, уменьшается содержание в нем кислорода, но понижается также и степень загрязненности углекислотой, окисью углерода и другими газами и пылью, повышается ионизация воздуха (преобладают легкие отрицательные аэроионы), возрастает напряженность солнечной радиации с повышением интенсивности коротковолновой ее части, в связи с чем возрастает содержание в воздухе озона.
Над большими водными пространствами в теплое время года температура воздуха днем ниже, чем над сушей, и менее нагретый воздух устремляется от воды к берегу (дневные бризы), ночью это движение имеет обратное направление (ночные бризы). Такое же состояние воздуха наблюдается в теплое время, года между лесом и полем, горами и долинами и т. д. В холодные периоды года открытые водные поверхности за счет теплых течений вызывают потепление в близлежащих районах суши. Вблизи и над такими пространствами воздух чист и содержит большее количество кислорода и более ионизирован. Особенности различных местностей — горных, приморских, с климатом пустынь и др. — учитываются при направлении на курорты, а особенности климата являются лечебным фактором при назначении процедур климатотерапии.
По климатическому районированию Земли территории с относительно однородными условиями климата выделены в пояса, зоны и области. По районированию, предложенному Б. П. Алисовым (1950) и ориентированному на особенности общей циркуляции атмосферы, выделены следующие главные пояса: экваториальный климат — в пределах экваториальной области, с пониженным атмосферным давлением; пассатный — по обе стороны экваториальной области, с устойчивым режимом восточных ветров над океанами; климат субтропических пустынь; средиземноморской климат — с жарким летом и прохладной зимой с дождями; климат сухих субтропиков; климат холодных пустынь; климат морской; климат умеренных широт; муссонный климат умеренных широт; климат субарктики; климат Арктического бассейна и Антарктида.
Свойства климата оказывают большое влияние на организм человека, которое осуществляется через воздействие солнечной радиации, аэрохимических факторов, атмосферного давления, гигротермического и ветрового режимов, ионизации, состояния электрического поля Земли и др.
Кратко остановимся на основных природных факторах внешней среды, влияющих на человека. Выделяют три группы факторов: атмосферные, или метеорологические; космические, или радиационные; теллургические, или земные.
Для медицинской климатологии в основном представляют интерес нижние слои атмосферы — тропосфера. Химические факторы атмосферы — газы и различные примеси. К газам, содержание которых в атмосфере почти постоянно, относятся азот (78,08 об.%), кислород (20,95 об.%), аргон (0,93 об.%), водород (0,0005 об.%), неон (0,0018 об.%), гелий (0,0005 об.%), криптон (0,0001 об.%), ксенон (0,00009 об.%). Содержание других газов подвержено значительным изменениям, в частности содержание углекислого газа колеблется от 0,03 до 0,05 об.%.
Следует отметить, что химические вещества, содержащиеся в воздухе, могут активно воздействовать на организм. Так, насыщение воздуха морскими солями превращает береговую приморскую зону в своеобразный естественный солевой ингаляторий, благоприятно влияющий на больных с заболеванием верхних дыхательных путей и легких. Воздух сосновых лесов с высоким содержанием терпенов может быть неблагоприятным для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Из всех химических факторов воздуха абсолютное значение для жизни имеет кислород. При подъеме на высоту снижается парциальное давление кислорода в воздухе, что приводит к явлениям кислородной недостаточности и развитию различного рода компенсаторных реакций (увеличение объема дыхания и кровообращения, содержания эритроцитов и гемоглобина и др.).
К физическим метеорологическим факторам относятся температура воздуха, атмосферное давление, влажность воздуха, облачность, осадки, ветер. Не вдаваясь в детали, остановимся на общей характеристике этих параметров.
Температура воздуха определяется преимущественно солнечной радиацией, в связи с чем отмечаются периодические (суточные и сезонные) температурные колебания. Также могут наблюдаться внезапные (непериодические) изменения температуры, связанные с общими циркуляционными процессами атмосферы. В климатологии для характеристики термического режима пользуются величинами средних суточных, месячных и годовых температур, а также максимальных и минимальных ее значений. Для определения температурных изменений служит величина, называемая междусуточной изменчивостью температуры (разность между средними суточными температурами двух соседних дней). Слабым похолоданием или потеплением считается изменение среднесуточной температуры на 1—2°С, умеренным — на 3—4°С, резким — более чем на 4°С (Федоров Г. П., Латышев Г. Д., 1956).
Неблагоприятное влияние на человека могут оказывать экстремальные (максимальные и минимальные) температуры, способствующие развитию ряда патологических состояний (переохлаждение, простуда, перегрев и т. д.), а также резкие внезапные колебания температуры, требующие значительного повышения компенсаторно-приспособительных механизмов организма.
Атмосферное давление измеряется в миллибарах (мб) или миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.), 1000 мб = 750,1 мм рт. ст. В средних широтах на уровне моря давление воздуха составляет 760 мм рт. ст. По мере подъема давление снижается на 1 мм рт. ст. на каждые Им высоты. Слабым изменением давления считается понижение или его повышение на 1— 4 мб, умеренным — на 5—8 мб, резким — более чем на 8 мб (Федоров Г. П., Латышев Г. Д., 1956).
Влажность воздуха принято характеризовать двумя величинами — упругостью пара (в мб) и относительной влажностью, т. е. процентным отношением упругости (парциальное давление) водяного пара в атмосфере к упругости насыщающего водяного пара при той же температуре. Летом упругость пара значительно выше, а дефицит насыщения меньше, чем зимой. В метеорологии обычно используют относительную влажность, так как ее изменение может непосредственно ощущаться человеком. Воздух считается сухим при влажности до 55%, умеренно сухим — при 56—70%, влажным — при 71—85% и очень влажным (сырым) — выше 85% (Бутьева И. В., 1970). Влажность воздуха в сочетании с температурой может оказывать существенное влияние на организм. Наиболее благоприятными сочетаниями для организма являются условия, при которых относительная влажность равна 50%, а температура — 16—18°С. При повышении влажности воздуха, препятствующей испарению, тяжело переносится жара и усиливается действие холода. Холод и жара в ухом климате переносятся значительно легче, чем во влажном.
Облачность образуется над земной поверхностью путем онденсации содержащихся в воздухе водяных паров. Облачность измеряется по одиннадцатибалльной системе, согласно которой 0 соответствует полному отсутствию облаков, а 10—11 баллов — сплошной облачности. Погода считается ясной и малооблачной при 0—5 баллах нижней облачности, облачной — при 6—8 баллах и пасмурной — выше 8 баллов (Бутьева И. В., 1970). Облачность оказывает влияние на световой режим и является причиной выпадения атмосферных осадков, которые резко нарушают суточную температуру и влажность. Именно эти два фактора, если они резко выражены, могут оказывать неблагоприятное влияние на организм при облачной погоде.
Ветер характеризуется направлением и скоростью. Направление ветра определяется той стороной света, откуда он дует (север, юг, запад, восток). Сила ветра определяется по тринадцатибалльной шкале.
К космическим факторам, влияющим на человека, относятся различные виды радиации — солнечного излучения, с которым приходит на Землю огромное количество тепла. Солнечная радиация, достигающая Земли, имеет сложный спектральный состав и оказывает выраженное биологическое действие.
Видимая на небесном своде в форме диска поверхность Солнца, называемая фотосферой, не является однородной. На ней периодически возникают пятна, которые кажутся темными, так как их температура ниже температуры фотосферы. Пятна соответствуют местам расположения сильных магнитных полей. Интенсивность образования пятен выражается числом Вольфа (W). На поверхности Солнца также видны яркие области солнечных возмущений и вспышки в солнечной хромосфере. Все перечисленные явления солнечной активности характеризуются достоверно установленной цикличностью в 27 дней и 11 лет. С изменением солнечной активности связывают развитие различного рода сосудистых катастроф — инсультов, инфарктов миокарда.
Быстрые изменения магнитного поля Земли — магнитные возмущения, магнитные бури — возникают в связи с усилением притока от Солнца в верхние слои атмосферы электрически заряженных частиц. Цикл магнитных возмущений соответствует циклу солнечной активности (27 дней). Резкое изменение геомагнитного поля может способствовать возникновению различных патологических явлений.
Импульсное электромагнитное поле атмосферы возникает вследствие электрических разрядов, сопровождающихся грозой и прохождением холодных фронтов. Электромагнитные импульсы распространяются со скоростью света и улавливаются с дальних расстояний. Опережая изменение основных метеорологических факторов при прохождении фронтов, они могут вызвать различного рода метеопатические реакции еще до видимого изменения погоды.
К группе теллурических факторов относятся особенности подстилающей поверхности Земли: геологический фактор почвы, покрывающая ее растительность, водоемы, рельеф. Эти особенности земной поверхности оказывают влияние на ход метеорологических и радиационных факторов, изменяя, усиливая или ослабляя их влияние.
Все перечисленные выше факторы внешней среды оказывают влияние на организм человека. Однако эти факторы, находясь в тесной связи друг с другом, влияют не изолированно, а комплексно. В зависимости от характера сочетания этих факторов, влияние их на организм будет различно, поэтому необходима комплексная оценка внешней среды. Понятия «погода» и «климат» включают именно такую комплексную оценку.
Для характеристики климата необходим анализ результатов многолетних метеорологических наблюдений при помощи методов, применяемых при изучении как отдельных метеорологических элементов, так и погоды в целом. Большое разнообразие погод вызывает необходимость их классификации.
В настоящее время в медицинской климатологии широкое распространение получила классификация погод Е. Е. Федорова (1950), модернизированная Л. А. Чубуковым (1956).
По классификации Федорова — Чубукова все погоды разделены на три основные группы: безморозные погоды, погоды с переходом температуры через 0°С и морозные погоды. Эти группы в общей сложности включают 16 классов погод.
Говоря о медицинской оценке климата и погод, следует остановиться на методах, связанных с характеристикой теплового состояния человека. Существует несколько методов: метод интегральных показателей, аналитический и приборный. Наибольшее признание и широкое применение получил метод интегральных показателей — эквивалентно-эффективные температуры (ЭЭТ) и радиационно-эквивалентно-эффективные температуры (РЭЭТ). ЭЭТ характеризует воздействие на теплоощущение человека температуры воздуха, относительной влажности и скорости ветра. Определение ЭЭТ при назначении климатотерапии проводится по специальным формулам, номограммам и таблицам (рис. 1). В качестве интегрального показателя воздействия тех же метеорологических элементов, а кроме того, еще и напряжения солнечной радиации, используется РЭЭТ. Этот показатель определяет теплоощущение человека на солнце и рассчитывается по специальной номограмме (рис. 2). Разработка данных показателей основана на том физиологическом принципе, что одно и то же тепловое ощущение человек может испытывать при различных комбинациях метеорологических факторов (табл. 1).
На основании ряда исследований установлены пределы ЭЭТ, характеризующие зоны различного теплоошущения человека, уточненные клинико-физиологическими наблюдениями над абсолютными величинами теплопотерь организма при различных метеорологических условиях. Продолжительность периода с комфортными условиями теплоощущения определяет биоклиматические особенности регионов, обусловливает особенности проектирования терренкуров и климатосооружений.
При проведении климатотерапии в отдельных регионах необходимо учитывать, что пределы зоны комфорта могут различаться у людей, живущих в различных природных зонах, в различные сезоны года, а также в зависимости от характера, степени и тяжести заболевания.
Для определения охлаждающей силы внешней среды в холодный период года используется ряд индексов. Наиболее распространенным и широко используемым является индекс суровости погоды Бодмана, рассчитываемый по номограмме или формуле. По степени суровости (в баллах) морозные погоды типизированы как: мягкая — суровость менее 1 балла, малосуровая — 1—2 балла, умеренносуровая — 4,1—5 баллов, жесткосуровая — более 5 баллов.
Комплексное влияние метеорологических факторов на организм человека, учитываемое приведенными выше интегральными показателями, не исключает возможности преимущественного воздействия одного из них, проявляющегося большей частью при экстремальных значениях метеорологических элементов или при их резких колебаниях. При рассмотрении температурного режима следует обращать внимание на резкие колебания температуры воздуха от суток к суткам, а также на возможность перегревания или охлаждения организма.
При определении типов погоды для медико-метеорологического прогнозирования ежедневно анализируется суточный ход температуры воздуха и других метеорологических элементов. Их среднее отклонение от средних многолетних величин рассчитывается для каждого конкретного климато-географического региона.
Существуют также аналитический и приборный методы расчета теплового баланса организма, однако из-за сложности они практически не применяются в широкой практике.
Физиологические механизмы влияния климата на организм
Климатофизиология изучает влияние на организм комплекса различных климатопогодных факторов (климата, сезонов, погод, отдельных климатических воздействий процедур) в различных географических регионах и микроклиматических условиях, а также изменения, наступающие в организме под влиянием суточной и сезонной периодики (смена дня, смена сезонов), смены климатических районов (акклиматизация).
Изучение климатофизяологических реакций и их особенностей лежит в основе выявления механизмов действия различных климатических факторов, климатопогодных ситуаций и т. д., позволяет выявить наиболее благоприятные для организма климатические влияния. Пути влияния климатических факторов многогранны, поскольку они воздействуют на все рецепторы организма.
Климатические факторы являются естественными биологическими раздражителями, которые благодаря сложной структуре влияют практически на все рецепторные приборы организма человека, вовлекая в реакцию самые различные уровни: от молекулярных и клеточных до органных и организменных, от периферических нервных приборов до психоэмоциональной сферы.
Только взаимодействуя с внешней средой, постоянно используя кислород воздуха, подвергаясь воздействию солнечной радиации, потребляя из окружающей среды необходимые вещества, приспосабливаясь к изменяющимся климатическим условиям, человек может нормально существовать и развиваться. Поэтому является логичным, что использование климатических факторов с целью стимуляции жизнедеятельности организма является биологически обоснованным оздоровительным и лечебным мероприятием. Широкий спектр климатических воздействий ведет, с одной стороны, к развитию общих реакций, а с другой — к развитию специфических сдвигов, характерных для отдельных климатических факторов. Неспецифические и специфические сдвиги, развивающиеся под влиянием климатических факторов, находятся в тесном единстве и приводят к развитию многообразных ответных реакций организма.
Наблюдения за реакциями больных на курортное лечение обосновали наличие неспецифического компонента в действии климатических факторов, чем иначе можно объяснить то, что на одном и том же климатическом курорте положительный лечебный эффект наблюдается у больных с различными заболеваниями — сердечно-сосудистой, бронхолегочной, нервной и других систем. Это дает обоснование для признания наличия каких-то общих механизмов воздействия климатических факторов на организм.
Анализ многообразных сдвигов, которые имеют место при климатолечении, позволил выделить ряд таких признаков:
— одинаковая направленность сдвигов под влиянием одного и того же метода климатотерапии различных заболеваний;
— идентичная направленность физиологических изменений при разных методах климатического лечения одного и того же заболевания;
— один и тот же климатический метод оказывает профилактическое действие при разных заболеваниях. Эти данные легли в основу представления о неспецифическом действии климатических факторов.
Возникающие физиологические сдвиги способствуют повышению неспецифической резистентности организма, т. е. его устойчивости к неблагоприятным воздействиям климатических факторов.
Одной из наиболее важных и ярко выраженных реакций в ответ на климатическое воздействие является изменение механизмов термоадаптации, их тренировка, лежащая в основе закаливания. Под влиянием внешней среды в каждом конкретном случае рефлекторно включаются определенные механизмы, входящие в функциональную систему термоадаптации и направленные на поддержание постоянства температуры. В этом случае существенную роль играет и состояние воспринимающих приборов, их способность быстро и адекватно реагировать на изменения окружающей среды. В обычных условиях функция терморегуляции у человека ослаблена, так как он почти всю жизнь проводит в условиях «климата жилища» и «пододежного климата», в которых терморецепторы не подвергаются постоянным раздражениям факторами внешней среды, способность реагирования снижается, что приводит к ослаблению или нарушению биологических связей с внешней средой. Использование методов климато-лечения способствует восстановлению этих связей, закаливанию организма. В последние годы получено много данных, подтверждающих вышесказанное, есть достоверные научные выводы, свидетельствующие о тренировке термоадаптационных механизмов под влиянием климатолечения у больных с различными заболеваниями. Так, при изучении влияния аэротерапии и талассотерапии на больных с легочной патологией было выявлено, что нарушенные до лечения термоадаптационные процессы к концу лечения нормализовались у большинства больных.
Аналогичная перестройка компенсаторных реакций наблюдается и в системе кровообращения. Под влиянием климатолечения у больных улучшается клиническое состояние, исчезают или уменьшаются жалобы, нормализуется артериальное давление, отмечается улучшение функции сердца, обменных процессов в миокарде, улучшение кровоснабжения сердечной мышцы, на что указывает положительная динамика показателей электрокардиограммы. К концу климатолечения у большинства больных отмечалось клиническое улучшение, наблюдалось соответствие между минутным объемом сердца и удельным периферическим сопротивлением сосудов. Все это указывает на то, что климатические воздействия способствуют нормализации регулирующих механизмов.
Под влиянием климатолечения улучшается функциональное состояние центральной нервной системы.
Все это дает основание сделать вывод о физиологических механизмах восстановления нарушенных функций при климатолечении, т. е. климатолечение можно рассматривать как один из методов восстановительной терапии, кроме того, функциональное восстановление организма является физиологической основой реабилитации.
Кроме общих, неспецифических реакций под влиянием климатических факторов возникают и специфические сдвиги в организме. Климатические и физические факторы являются не просто факторами неспецифического действия, но и вызывают на общем фоне специфические для каждого фактора или группы сходных по свойствам факторов ответные реакции. При климатических воздействиях на первый план может выдвигаться реакция определенно физиологической системы в зависимости от особенностей раздражителя — системы термоадаптации (при аэротерапии), симпатико-адреналовой нейрогуморальной регуляции (при гелиотерапии), для тренировки органов кровообращения, дыхания, движения и терморегуляции (при талассотерапии). Точки приложения различных климатических факторов той или иной степени разные, в этом и проявляется специфичность их действия, по разному отражающаяся на ответных реакциях организма. Конечный эффект при адекватно подобранном климатовоздействии — это повышение устойчивости организма, уровня функционирования всех систем — является общим, неспецифическим, т. е. неспецифический эффект достигается через специфическое влияние климатофакторов.
Приведенные данные о механизмах действия климатотерапии позволяют определить области ее рационального применения. Тренирующее действие климатотерапии на термоадаптационные механизмы обосновывает важность широкого применения климатических воздействий с целью закаливания организма и повышения устойчивости его к неблагоприятным внешним воздействиям для профилактики заболеваний. Возможность направленного изменения обменных процессов при климатотерапии обосновывает ее использование у больных с различными обменными нарушениями (сахарный диабет, ожирение и др.). Достоверные данные о влиянии климатолечения на все звенья сердечно-сосудистой, дыхательной систем, окислительных процессов говорят о важности ее применения при заболеваниях органов кровообращения и дыхания. Данные об улучшении функционального состояния организма обосновывают применение климатотерапии как метода восстановления трудоспособности больных, более быстрой их подготовки к труду после длительных заболеваний. Включение в санаторно-курортное лечение комплекса климатотерапевтических процедур повышает эффективность реабилитации различных категорий больных. Поэтому курорты и санатории, где имеются возможности наиболее широкого использования климатических воздействий, должны стать центрами реабилитации больных с различными заболеваниями.
Опираясь на значение общих механизмов действия климатических факторов, необходимо правильно использовать особенности климатических условий курортов. Расположенные в разных климатогеографических зонах, они оказывают различное влияние на организм и создают тот климатический фон, на котором наиболее эффективно действуют специальные климатические и другие лечебные курортные процедуры.
Процесс приспособления живых организмов к тем или иным условиям существования, обеспечивающим нормальную жизнедеятельность организма и сохранение высокого уровня трудоспособности, называется адаптацией. Адаптация на курорте — процесс приспособления организма к новым условиям окружающей среды, в которых проходит отдых и лечение. Часто приспособительные реакции на климатическом курорте, особенно когда поездка на курорт связана со сменой климатических зон, обозначают термином «акклиматизация».
Акклиматизация — это частный случай адаптации, при котором происходит приспособление к определенному климату. Акклиматизация — это негенетическая форма адаптации (Корешкин А. В., 1972), и, следовательно, это приспособление носит временный характер и не сопровождается глубокими морфологическими изменениями, а лишь проявляется кратковременными физиологическими сдвигами в связи с изменением условий среды.
Акклиматизация организма — сложный биологический процесс, зависящий от интеграции и взаимодействия различных систем и органов в ответ на воздействие различных климатопогодных факторов. С точки зрения системного подхода, процесс акклиматизации заключается в каждый данный момент мобилизацией определенных физиологических механизмов. Если изменения внешних факторов не выходят за пределы допустимых, образуется функциональная система, обеспечивающая в результате процессов саморегуляции жизнедеятельность организма, его приспособление к новым условиям. При воздействии экстремальных факторов мобилизуются дополнительные механизмы, компенсирующие недостаточность привычных физиологических механизмов.
Общей закономерностью процесса акклиматизации является фазность изменения жизнедеятельности (реактивности) организма. Первая фаза (ориентировочная) связана с фактором «новизны», при которой отмечается общая центральная заторможенность и некоторое снижение работоспособности. Вторая фаза (повышенной реактивности) характеризуется преобладанием процессов возбуждения, некоторой центральной расторможенностью, повышенной деятельностью симпатического отдела нервной системы, усилением функции дыхания, кровообращения и других систем. В этой фазе снижается общая физиологическая устойчивость организма. Третья фаза (выравнивания) характеризуется такой перестройкой физиологических функций организма, при которой на их осуществление необходима наименьшая затрата энергии, что создает предпосылки для повышения общей устойчивости организма. Изменения, происходящие в этой фазе, лежат в основе оздоравливающего действия климатических факторов (Воронин Н. М.).
Помимо общих закономерностей и реакций, процесс акклиматизации проявляется частными, специфическими для того или иного климата чертами приспособления. Эта специфичность определяется теми факторами, которые в наибольшей степени отличаются от постоянных условий жизни. Акклиматизация к холодному климату (зона тайги и тундры) связана с резко охлаждающим влиянием температуры, влажности, ветра в зимний сезон года, сочетающимся с полярной ночью (десинхроноз), УФ-недостаточностью. Акклиматизация к жаркому климату субтропиков и тропиков сухих и влажных зон связана с метеорологическими условиями термического дискомфорта (гипертермия, духота), с избыточной солнечной, в том числе и УФ-радиацией. Акклиматизация к горному климату связана со спецификой горной местности, зависящей от ее высотной и климатической зональности. Выделяют низкогорные районы (высота 400—1000 м), средне-горные (нижний пояс — 1000—1500 м и верхний пояс — от 1500 до 2000 м) и высокогорные (выше 2000 м над уровнем моря). В горных районах, по сравнению с равниной, больше часов солнечного сияния (в среднем на 20—30%). Зимой в горах УФ-радиация в четыре раза, а летом в два раза больше, чем на равнине, при этом интенсивно возрастает коротковолновый спектр УФ-радиации, который обладает наиболее выраженным биологическим действием. Кроме того, в горах, по сравнению с равниной, на фоне повышенной солнечной радиации наблюдаются более низкие значения температуры воздуха. Такое сочетание метеоэлементов обусловливает своеобразный гигротермический режим горной местности, который благоприятно влияет на процессы терморегуляции и термоадаптации.
Длительность и специфика процесса акклиматизации к любому климату зависят не только от внешних природно-климатических факторов, но и от индивидуальных особенностей организма человека — возраста, конституции, степени закаленности и тренированности, характера и тяжести основного и сопутствующего заболеваний.
Возвращение — реакклиматизация — в привычные климатические условия вызывает в организме ряд приспособительных реакций, которые в общих чертах мало отличаются от реакций акклиматизации, но выражены они менее четко, быстро сглаживаются и угасают.
Биологические ритмы — ритмические изменения физиологических функций, присущие живым организмам. Ритмическая деятельность присуща любой сложной системе, состоящей из многих взаимодействующих элементов. Последние также обладают ритмичностью, при этом процессы всех элементов, составляющих систему, согласованы между собой во времени — возникает определенный ритм чередования процессов и изменение (повышение или понижение) интенсивности каждого из них. В результате создается определенная синхронизация различных процессов в системе. В свою очередь, данная система взаимодействует с системой высшего порядка, которой также присущ свой биоритм.
Различают несколько групп ритмических процессов в организме:
— ритмы высокой частоты с периодом от долей секунд до 30 мин (электрические явления в организме, дыхание, пульс и др.);
— ритм средней частоты с периодом от 30 минут до 6 дней (изменения обменных процессов, биологически активных веществ крови и другие процессы, связанные со сменой деятельности и покоя, сна и бодрствования);
— низкочастотные ритмы с периодом колебания от 6 дней до 1 года (овариально-менструальный цикл, недельный, лунный, годичный ритм экскреции гормонов и др.).
В курортологии важное значение имеют сезонные или околосуточные — циркадные (от лат. cirka — около и dies — день) — ритмы. Их необходимо учитывать при направлении больных и отдыхающих на курорт в контрастные климатические регионы, при назначении лечебных процедур.
Для приспособления к новым условиям среды при перемещении человека необходимы изменение биоритмов, развитие хронофизиологической адаптации. Этими вопросами занимается биоритмология перемещения — наука, объективно изучающая и количественно оценивающая механизмы биологической временной структуры, включая ритмические проявления жизни, реакцию биоритмов на изменение географического положения организма (Матюхин В. А., 1983).
Сезонные ритмы определяются климатом данного региона. Размах годовых колебаний освещенности зависит от географической широты местности, а также от ряда других географических факторов, связанных с протеканием климатообразующих процессов (атмосферная циркуляция и др.). Перемещаясь с севера на юг или с юга на север, человек попадает в новые условия среды, отличающиеся от прежних характером освещенности и климатопогодными особенностями. Наиболее заметно нарушение различных процессов при переходе с юга на север зимой или летом, т. е. в условия полярной ночи или полярного дня. Сроки сезонов в разных географических широтах не совпадают: — когда на юге уже наступает весна, на севере еще бушуют снежные метели; когда человек попадает в другой сезон, нарушается закрепившийся в процессе развития сезонный ритм обменных процессов и физиологических функций. Например, в зимний период стимулируется симпатико-адреналовая система, повышается легочная вентиляция, основной обмен, изменяется его характер в виде усиления липидного обмена и т. д. В летнее время изменения часто носят противоположный характер (Воронин Н. М., 1981; Гаврилов Н. Н., Чкотуа М. Э., 1987).
Суточные ритмы определяются сменой дня и ночи, т. е. характером освещенности. Они изменяются при переезде с севера на юг или с юга на север (особенно зимой и летом), и с запада на восток или с востока на запад. В последнем случае быстрое перемещение (перелет) всегда вызывает более выраженную реакцию, чем в первом, с севера на юг.
В каждом биоритме различают: период — время, в течение которого изменяющаяся величина совершает полный цикл; частоту — число периодов в единицу времени; амплитуду — разность между наибольшим и наименьшим значениями изменяющейся величины (размах); фазу — положение определенной точки кривой по отношению к оси времени (акрофаза — время появления наибольшего значения показателя). При нарушении биоритмов все указанные показатели изменяются.
При перестройке суточной ритмики человека возможно развитие патологических состояний — десинхронозов. Они возникают вследствие значительного нарушения биоритма, вызванного рассогласованием между физиологическими ритмами организма и внешними датчиками времени.
Клинически десинхронозы проявляются утомлением, разбитостью, понижением работоспособности, нарушением сна и бодрствования, деятельности пищеварительного тракта и т. д. При значительных нарушениях суточного стереотипа может развиться неврастенический синдром.
Выраженность изменений биоритмов, скорость их приспособления к новым условиям зависят от ряда факторов. При прочих равных условиях при перелетах с запада на восток, когда биоритмы должны как бы «догонять» местное время, адаптационный период более длительный, чем при перелетах с востока на запад, когда биоритмы человека как бы «опережают события» и должны «ожидать», когда их «догонит» местное время (Катинас Г. С., Моисеева Н. И., 1980). При этом важное значение имеет место постоянного жительства человека, характер установившегося биоритма. В этих случаях при возвращении в привычные условия биоритмы перестраиваются быстрее, чем при переходе в новые условия, вне зависимости от направления перемещения. Так, у жителей Сибири при перелете в Крым новый суточный стереотип устанавливается медленно, носит «рыхлый» характер, а после перелета обратно он быстро разрушается и восстанавливается прежний ритм. Немаловажную роль играют расстояние, на которое перемещается человек, скорость перемещения. По мнению ряда авторов, при пересечении 2—3 часовых поясов десинхронозы не развиваются (Евуихевич А. В., 1979), другие отмечали развитие десинхронозов при сдвиге на 2 часа (Степанова С. И., 1970). Быстрое перемещение оказывает более выраженное влияние на биоритмьт, чем медленное.
Изменение биоритмов является сильной, стрессовой нагрузкой не только для больных, у которых приспособительные механизмы обычно ослаблены, но и для здоровых. В связи с этим необходимо принимать меры для ускорения хронофизиологической адаптации с учетом индивидуальных особенностей биоритмов человека. По положению максимума активности различают ритмы с утренней («жаворонки») и вечерней («совы») временной организацией. «Совы» несколько легче, чем «жаворонки», адаптируются к задержке датчика времени (перелет на запад), так как в этом случае сутки удлиняются и требуется активность в период, соответствующий вечерним часам по местному времени. «Жаворонки» несколько легче, чем «совы», адаптируются к опережению датчика времени (перелет на восток). При этом немаловажное значение имеют психофизиологические особенности человека. Лица с преобладанием тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы, имеющие устойчивые ритмы, адаптируются хуже, чем лица с преобладанием тонуса симпатической части, пожилые люди — тяжелее, чем молодые (МатюхинВ.А., 1984),
Хронофизиологическую адаптацию можно ускорить. Так, для более быстрого засыпания рекомендуются теплые ванны, успокаивающие упражнения и самовнушение, снотворные, не вызывающие последействия и не нарушающие структуру сна (эуноктин, квиадон). Для сохранения бодрости рекомендуются прогулки и физические нагрузки. Умеренные физические нагрузки способствуют нормализации и синхронизации суточных ритмов, тогда как гипокинезия приводит к их уплощению и сдвигу на более поздние часы.
Рекомендуются различные адаптогены (женьшень, элеутерококк, золотой корень и др.). Для перелета через 2—4 часовых пояса рекомендуются утренние и дневные часы, через 6—8 часовых поясов — вечернее время.
На протяжении всего периода хронофизиологической адаптации необходим строгий медицинский контроль.
Учитывать биологические ритмы необходимо и в период лечения. Хронофармакология как раздел хронопатологии и фармакологии исследует эффект влияния лекарственных веществ в зависимости от времени и применения, а также изменения временной (ритмической) структуры организма под влиянием соответствующих воздействий. Здесь также уместно говорить о хронотерапии, т. е. о таком применении лечебных мероприятий, которое обеспечивает наибольший лечебный эффект благодаря учету биоритмов.
Климатология — раздел медицинской климатологии, изучающей зависимость различных патологических состояний от смены климата, необычных (аномальных) изменений погоды в привычном климате. Различают климатопатические и метеопатические реакции.
Резкая смена климата у лиц, астенизированных какими-либо острыми или хроническими заболеваниями, а также у пожилых людей и детей может вызвать ряд патологических реакций с преобладанием церебрального, кардиального, вегетативно-сосудистого, артралгического и других симптомокомплексов, а также нарушений некоторых видов обмена в зависимости от специфики основного и. сопутствующего заболеваний и особенностей непривычного климата. Указанные реакции развиваются обычно в начале акклиматизации и протекают иногда остро (по типу стресса) или постепенно (по типу болезни адаптации (дизадаптационный метеоневроз). Климатические реакции могут наблюдаться у лиц, мигрирующих из районов средних географических широт в районы с экстремальными климатическими условиями (районы Крайнего Севера, пустыни и полупустыни, высокогорье и др.), а также у жителей Юга, перемещающихся в районы полярного климата.
Так, например, у лиц с повышенной метеочувствительностью при переезде, особенно в зимний сезон года в суровые , климатические условия высоких широт (районы Крайнего Севера) нередко развивается комплекс патологических реакций, которые могут проявляться некоторыми нарушениями нервной деятельности, функций дыхания и кровообращения, механизмов термоадаптации и др. (так называемый «синдром полярного напряжения», Казначеев В. П., 1974). Развитие реакций такого типа, по мнению В. П. Казначеева с сотрудниками, связано с чрезвычайно интенсивным охлаждающим свойством воздушной среды, с длительным периодом дефицита ультрафиолетовой радиации и световой недостаточностью. Подобные реакции могут усугубляться и более интенсивными электромагнитными колебаниями космического происхождения вследствие близости в этих широтах магнитного поля атмосферы. Специфические климатические условия этих районов часто провоцируют и обострения хронических заболеваний (бронхолегочной, сердечно-сосудистой и нервной систем), которые в этих районах отличаются сравнительно тяжелым течением.
Профилактика климатопатических реакций у лиц, приезжающих в данные районы, должна быть направлена на повышение общей и специфической резистентности организма (УФ-облучение, прием поливитаминов, адаптогенов). Профилактика обострений хронически текущих заболеваний должна включать соответствующее медикаментозное лечение.
В условиях климата пустынь и полупустынь (аридные зоны), где сочетаются высокая температура и низкая влажность воздуха с интенсивной солнечной радиацией, могут часто наблюдаться заболевания кожи — фотодерматозы. Кроме того, у приезжающих в эти климатические районы нередко развивается симптоматика «болезни пустынь», в основе которой лежит нарушение водно-солевого обмена, сгущение крови, обезвоживание тканей организма и др., а также развивается состояние гапертермии. В этих случаях необходимо использовать солнцезащитные устройства, средства индивидуальной защиты от повышенной инсоляции, специальный режим труда и отдыха, питьевой режим, а при необходимости — медикаментозное лечение.
К условиям среднегорного климата (до 2000 м над уровнем моря), который характеризуется умеренно разряженным воздухом с пониженным содержанием кислорода на фоне благоприятных погодных, циркуляционных, радиационных факторов, обычно приезжающие с равнин хорошо приспосабливаются, и никаких болезненных симптомокомплексов не наблюдается. А на высоте более 2000 м над уровнем моря уже могут наблюдаться признаки горной болезни.
Сезонная изменчивость погодно-метеорологических факторов, сочетающаяся часто с дефицитом или отсутствием некоторых природных компонентов (световых и УФ-лучей в солнечном спектре, терпенов .и фитонцидов, выделяемых зелеными растениями, резких колебаний метеофакторов и атмосферной циркуляции в осенне-зимний период), может способствовать сезонным обострениям хронических заболеваний, которые протекают на фоне сезонной функциональной перестройки эндокринной регуляции, высшей нервной деятельности, процессов метаболизма и др. У людей здоровых и закаленных такая сезонная перестройка компенсируется защити о-приспособительными механизмами, возникающими в процессе эволюции. У больных и ослабленных людей с хроническими заболеваниями защитные реакции, в том числе и правильный сезонный ритм физиологических процессов, нарушены, что способствует перенапряжению ряда органов и систем и отягощает течение заболевания. Установлен ряд закономерностей обострений многих хронических заболеваний от погодных особенностей различных сезонов года в различных климатических регионах. Так, например, максимум обострений заболеваний сердечно-сосудистой системы и смертности от инфаркта миокарда и инсультов приходится на поздний осенний и зимний сезоны года. Весной и осенью наблюдается пик обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Максимум обострений туберкулеза приходится на весну, болезни бронхов и легких, а также обострения аллергических заболеваний отмечаются ранней весной. Летом наблюдается рост кожных заболеваний.
Профилактика сезонных обострений ряда хронических заболеваний должна предшествовать смене сезонов года и включать не только обычное специфическое медикаментозное лечение, но и мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма, способствующих закаливанию (УФ-облучение, аэроионотерапия, водные процедуры и др.).
Одним из признаков снижения приспособительных возможностей организма является возникновение метеозависимости, или метеочувствительности. Под метеочувствительностью понимают предрасположенность организма к возникновению неблагоприятных реакций, обусловленных погодой. Изменения, происходящие в организме в ответ на смену погоды, называются метеопатическими реакциями.
Здоровые люди благодаря наличию хороших адаптационных возможностей обычно не реагируют на изменения погодных условий. Организм здорового человека находится в своеобразном динамическом равновесии с окружающими его условиями внешней среды и гибко подстраивается к изменяющимся погодным ситуациям, причем, пожалуй, решающую роль в этом приспособлении играют нервная и сердечно-сосудистая системы.
Появление метеочувствительности свидетельствует или о значительном ослаблении адаптационных процессов или о наличии какого-то скрытого патологического процесса. По характеру метеопатических реакций можно предположить, каким заболеванием скрыто или явно страдает данный человек.
По данным различных авторов, повышенная метеочувствительность наблюдается от 27 до 73% (Женич И. П., 1982; Ермолаев В. Б., 1989).
Отличительными особенностями метеопатических реакций от обострения основного заболевания являются:
— указание в анамнезе больного на наличие у него метеочувствительности;
— отсутствие других возможных причин ухудшения состояния;
— одновременность и множественность появления метеопатических реакций у целого ряда больных во время неблагоприятных погодных ситуаций;
— синхронность возникновения ухудшения состояния у больных в связи с резкими колебаниями погоды;
— относительная стереотипность повторных нарушений у одного и того же больного в аналогичной погодной ситуации.
Метеопатические реакции у чувствительных к погоде больных могут проявляться различно — от легких функциональных расстройств до тяжелых сосудистых катастроф. По степени тяжести можно выделить: легкие (наличие жалоб общего.характера, преимущественно психоэмоционального); выраженные (наличие субъективных расстройств в сочетании с выраженными гемодинамическими сдвигами и усилением некоторых неврологических симптомов); тяжелые (протекающие в виде сосудистых кризов).
Метеопатические реакции возникают чаще всего при резких изменениях погоды, наблюдающихся при прохождении атмосферных фронтов и глубоких циклонов. При этих синоптических процессах отмечаются наиболее значительные колебания основных метеофакторов (атмосферного давления, температуры, влажности, скорости ветра).
Поскольку оградить больных от действия неблагоприятной погоды полностью невозможно, возникает вопрос о возможности профилактики и лечения метеопатических состояний. Накопленный медициной опыт свидетельствует о том, что от метеочувствительности можно избавиться или значительно ее ослабить.
В комплексе метеопрофилактики можно выделить три взаимосвязанных, но методически различных вида профилактики: плановую, сезонную и срочную, или экспресс-профилактику (Ермолаев Г. Т., 1990).
Плановая метеопрофилактика включает весь комплекс лечения и проводится в течение всего срока пребывания больного на стационарном или санаторно-курортном лечении. Комплексное лечение в санатории — первый основной вид метеопрофилактики, он должен включать в себя систематическую тренировку и закаливание организма с помощью применения во все сезоны годы климатотера-певтических и физиобальнеотерапевтических процедур, назначение адекватной двигательной нагрузки, а также средств, ликвидирующих кислородную и ультрафиолетовую недостаточность. В систему плановых мероприятий можно включать (по показаниям) талассотерапию, контрастные воздушные ванны, контрастную гидротерапию, сочетание солнечных ванн с купанием в открытых водоемах или бассейнах. В последние годы с успехом применяются методы гипертермии в сауне. В профилактических целях можно назначить также и медикаментозные средства (седативные, гипотензивные, спазмолитические, антиаритмические и др.). В литературе последних лет появились новые научные данные, свидетельствующие о том, что повышенную метеочувствительность сглаживают некоторые бальнеофизиотерапевтические воздействия. Отмечено положительное влияние гидроаэроионизации, электросна, углекислых и йодобромных ванн, гипертермии в сауне в сочетании с контрастными водными процедурами.
Сезонная профилактика обострений хронических заболеваний проводится в переходные сезоны года (ранней весной и поздней осенью), когда особенно резко проявляются резкие перепады метеорологических параметров. К этим периодам надо приурочивать курсовое лечение патогенетическими средствами, кроме того, сезонная профилактика должна включать обязательное использование лекарственных средств, повышающих неспецифическую резистентность организма. Сюда относятся адаптогены (китайский лимонник, элеутерококк, корень женьшеня и др.) ангиопротекторы типа продектина, пармидина и витаминные препараты, которые назначаются в среднетерапевтических дозах. Общеукрепляющее лечение (ЛФК, массаж, закаливающие процедуры) также должно включаться в сезонную профилактику.
Срочная, или экспресс-профилактика проводится при получении информации о предстоящей неблагоприятной смене погодных условий. В этот период, прежде всего, необходимо рекомендовать метеочувствительным больным щадящий двигательный режим, отменить активно действующие процедуры (грязевые, общие физиотерапевтические), подключить аутогенную тренировку, назначить или усилить медикаментозную терапию. Накопленный опыт показывает, что использование комплексных мероприятий заметно снижает или полностью прекращает метеопатические реакции на неблагоприятную погоду.
Бальнеотерапия — один из разделов физической терапии, задачей которого является применение минеральных вод. Основу бальнеотерапии составляют методики наружного применения минеральных вод.
Минеральные ванны — ванны из природной или искусственно приготовленной воды с общей минерализацией не менее 2 г/л и содержанием различных газов, микроэлементов, биологически активных веществ.
Минеральные ванны в настоящее время широко применяют на курортах, в санаториях и во внекурортных лечебных учреждениях.
Несмотря на огромные запасы и большое разнообразие естественных минеральных вод, в РФ широко распространено применение их искусственных аналогов.
Идея создания искусственных минеральных вод принадлежит еще Галену. Благодаря успехам аналитической химии и теории растворов за последние полвека удалось получить аналоги наиболее распространенных и эффективных вод: углекислой, сероводородной, радоновой, йодобромной. Методом математического моделирования оптимизированы параметры ряда искусственных минеральных вод. Клинические и экспериментальные исследования подтвердили, что их физиологическое действие и терапевтический эффект сходны с природными, а показания для применения, методики и дозировки примерно такие же, как для естественных вод.
Все это позволяет рассматривать внекурортную бальнеотерапию как перспективный метод в профилактике, лечении и реабилитации населения.
Действие бальнеотерапии основано на формировании общих неспецифических реакций целостных функциональных систем организма с некоторыми особенностями реакций, обусловленными спецификой основного действующего фактора, свойственными лишь ему физическими или химическими качествами.
Общая защитно-приспособительная реакция организма на действие физических факторов, в том числе бальнеотерапевтических, выработана в процессе.эволюции, сопровождается определенными нейрогуморальными сдвигами, мобилизацией энергетических ресурсов, изменением общей .реактивности для оптимальной адаптации и сохранения гомеостаза. Научными исследованиями подтверждено многостороннее действие методов бальнеотерапии на организм человека; они приобретают особое значение в период реабилитации больных, когда необходимо активизировать процесс адаптации к новым условиям функционирования организма.
Благодаря широкому диапазону действия бальнеофакторов происходит коррекция гемодинамики, микроциркуляции, состояния центральной, вегетативной и периферической нервной систем, всех видов обмена и иммунологической реактивности.
В механизме действия бальнеопроцедур имеет значение температурный и гидромеханический компоненты, но наличие в минеральной воде различных химических компонентов определяет специфичность действия воды. Эта специфическая сторона действия воды, обусловленная химическим составом, определяет принципы дифференцированного назначения бальнеофакторов, их целенаправленный выбор.
Природные минеральные воды имеют широкий диапазон концентрации химических веществ, что имеет значение в практике бальнеотерапии.
Пороговая величина — это та минимальная концентрация основного химического компонента воды, при которой проявляются физиологические сдвиги в организме. Оптимальная концентрация — это тот диапазон, в пределах которого происходит большинство физиологических реакций. Естественно, что оптимальные величины различны для разных нозологии и функциональных состояний. Предельно допустимая концентрация — это та максимальная, при которой еще не проявляется повреждающее действие фактора. При использовании высоких концентраций, даже вызывающих хороший терапевтический эффект, чаще могут проявляться патологические реакции и даже обострения заболевания, требующие введения дополнительных методов лечения.
В каждой минеральной воде какой-то из составляющих ее химических ингредиентов является ведущим в том клинико-физиологическом влиянии, которое эта вода оказывает на организм.
Газовые компоненты ванны поступают в организм через дыхательные пути, рефлекторно раздражая высшие вегетативные центры и кожу. Ряд физиотерапевтов считает, что активные химические компоненты ванны, проникая через кожу в кровь, накапливаются в органах. Дальнейшая трактовка физиологических эффектов обычно объяснялась известным фармакологическим действием химического элемента. Количественных оценок в таких работах не приводится. Другие исследователи полагают, что количество поступающих из ванн веществ несоразмеримо меньше их естественного суточного баланса и эффективной фармакологической дозы, поэтому они не могут обусловливать эффект бальнеотерапии.
В последние годы были проведены количественные определения поступления в организм из ванны и распределения по органам бальнеологически значимых веществ. Исследования показали формирование кожного депо поступающих веществ, из которого происходит дальнейшее, крайне незначительное проникновение их во внутренние ткани, не сопоставимое с их естественным содержанием в организме. Эти данные опровергают попытку отождествлять бальнеотерапию с фармакотерапией и подтверждают мнение о значении кожи как первичного звена рефлекторной реакции организма на бальнеофактор.
Накопление химических ингредиентов ванны в коже и воздействие их на этом первом этапе, по-видимому, во многом обусловливает общие ответные реакции организма на разные бальнеопроцедуры.
Наличие химического компонента, в большинстве случаев биологически очень активного (таких как сероводород, углекислота, радон), меняет и эффект температурного раздражителя, формируя качественно различную афферентную нервную импульсацию.
Наиболее значительные изменения температуры тела происходят в хлоридной натриевой, сероводородной и углекислой ваннах, несколько меньшие — в азотной и радоновой.
Гидростатический компонент ванны влияет, в основном, на гемодинамику, увеличивая приток крови к сердцу и повышая преднагрузку. При полной компенсации кровообращения эти изменения не имеют большого значения, так как сердце справляется с нагрузкой. При наличии сердечной или коронарной недостаточности у больного могут возникнуть неблагоприятные реакции в виде изменения сердечного ритма, одышки, стенокардии и др. Отрицательного влияния этого фактора можно избежать, модифицируя методику приема ванны (заполнение ванны водой до уровня пупка, лобка, назначая местные или «сухие» ванны).
Все изменения в функциональных системах, вызываемые однократной процедурой, длятся в среднем около 2 часов. Стабилизация желаемого лечебного эффекта в бальнеотерапии достигается курсовым применением фактора, длительность которого индивидуальна и колеблется в среднем от 10 до 16—18 процедур.
Курсовое применение бальнеотерапии способствует увеличению С-витаминной недостаточности. Наибольшее обеднение организма витамином С отмечено при интенсивном лечебном комплексе (грязелечение, хлоридные натриевые ванны и т. д.). Оптимальная обеспеченность аскорбиновой кислотой в течение курса лечения достигается дополнительным ежедневным введением витамина С в летне-осенний период в дозе 100 мг в день, в зимне-осенний — 200 мг.
Местные, системные и общие реакции присущи всем физическим факторам, но их выраженность зависит от мощности, зоны воздействия и адекватности функциональным резервам организма. Поэтому в бальнеотерапии большое значение придается методикам лечения. Применяются различные методические приемы: местные (на область поражения), рефлекторно-сегментарные и общие воздействия.
Для клинического использования бальнеофакторов существенно то обстоятельство, что, изменяя локализацию воздействия, можно целенаправленно влиять на кровообращение, метаболизм и функцию органа (ванны для рук при заболеваниях сердца, воздействия на стопы при заболеваниях носоглотки и т. д.).
Данные многочисленных исследований позволяют рассматривать бальнеотерапию как патогенетический метод в лечении и реабилитации больных при всех нозологических формах заболеваний. В настоящее время установлены научно обоснованные подходы для применения бальнеотерапии в реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, разрабатываются методики для реабилитации неврологических больных после нарушения мозгового кровообращения и травм периферических нервов, гинекологических больных, перенесших операции на матке и ее придатках, урологических больных после операции на мочевом пузыре и др.
В кардиологии применение бальнеофакторов в комплексной программе реабилитации ускоряет восстановление гемодинамики и функционального состояния миокарда, повышает толерантность к физическим нагрузкам, уменьшает нарушения в центральной и вегетативной нервных системах, способствует стабилизации психоэмоционального статуса.
Принцип дифференцированного подхода к назначению бальнеотерапии позволил применить больным со значительной коронарной и сердечной недостаточностью ряд бальнеофакторов, не вызывающих существенной перестройки системной гемодинамики и нагрузки на сердце, превышающей его резервные возможности, таких как «сухие» ванны, частичные (ручные и ножные) водные ванны.
Перспективно применение водных процедур больным эндокринными заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), так как несмотря на успехи фармакотерапии, обычно не достигается необходимая коррекция ряда основных физиологических систем этих больных. Действие бальнеотерапии (в основном углекислых и сероводородных ванн) в данном случае направлено на повышение энерготрат, снижение метаболической иммунодепрессии, коррекции иммунного статуса, снижение гипоксемии и повышение «тканевого» насыщения свободными формами гормонов.
Улучшение локомоторных функций, уменьшение тканевой гипоксии и коррекции иммунитета у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата достигаются назначением сероводородных, радоновых и хлоридных натриевых ванн.
Опыт применения радонолечения у больных, оперированных по поводу миомы матки и генитальногбэндометриоза,
показал патогенетическую целесообразность и эффективность этого вида лечения. Радоновые процедуры способствуют нормализации эндокринного фона и ликвидации спаечного процесса у таких больных.
Хроническое течение заболевания часто вызывает психоэмоциональное перенапряжение и невротизацию личности. В таких случаях показано применение бальнеофакторов преимущественно седативного действия (радоновых, йодобромных ванн).
Таким образом, бальнеотерапия является одним из эффективных средств в достижении стабилизации психического и физического статуса организма.
Изложенные ниже известные аспекты механизма действия наиболее распространенных видов ванн помогут врачам в выборе адекватного метода при реабилитации больного.
К сероводородным водам относят воды, которые содержат более 10 мг/л общего сероводорода. В практике бальнеотерапии, кроме естественных, используют искусственные, приготовленные химическим путем сероводородные воды.
Химический метод основан на принципе вытеснения сероводорода из солей более сильной кислотой. Чаще всего используют сернистый натрий и техническую соляную кислоту удельного веса 1,14. Изменяя рецептуру, можно приготавливать ванны различной концентрации.
В зависимости от содержания общего сероводорода различают концентрации:
1) слабые — 10—50 мг/л,
2) средние — 50—100—150 мг/л,
3) крепкие — 150—250 мг/л,
4) особо крепкие — свыше 250 мг/л.
Наиболее часто применяют процедуры с концентрацией сероводорода от 50 до 200 мг/л. Основным действующим началом этил ванн (кроме термического и гидростатического факторов) является свободный сероводород и гидросульфидный ион. Сероводород, раздражая рецепторы кожи, сосудо-двигательный, дыхательный и другие нервные центры, вызывает рефлекторные реакции. Фармакокинетика сероводорода в организме показала, что 50% поступившего из ванны сероводорода депонируется в коже и через 1 час он выводится в основном через почки (80%) и кожу (20%).
В кожу поступает до 10% сероводорода, содержащегося в ванне. Непосредственное влияние сероводорода на кожу вызывает характерную реакцию ее покраснения и целый ряд морфологических и функциональных изменений в ней, что рефлекторно влияет на основные физиологические процессы в организме. Гиперемия, возникшая как проявление раздражения кожи, носит фазный характер (активная гиперемия — ишемия — фаза восстановления) и определяет усиление метаболизма в ней. Морфологические исследования обнаружили признаки ускорения ороговения, утолщения эпидермиса, увеличения числа тучных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов. Наблюдаются также обратимые изменения активности ферментов (фосфатазы, цитохромоксидазы и др.) в эпителиальных клетках и стенках капилляров, что является показателем стимуляции окислительно-восстановительных процессов в коже. Сероводородные ванны, нарушая осмотическое равновесие в коже, вызывают образование в ней вазоактивных веществ белкового происхождения, которые регулируют тканевой гомеостаз. Усиливается секреция сальных и потовых желез.
Большое число экспериментальных и клинических исследований подтверждают стимулирующее влияние ванн на иммунные процессы: повышение бактерицидной активности кожи, рефлекторное, воздействие на иммунокомпетентные органы, стимуляцияретикулоэндотелиальной системы.
Наличие сероводорода усиливает действие теплового фактора ванны, повышая поглощение кислорода, что в сочетании со стимуляцией кровоснабжения тканей и усилением ферментативной активности, стимулирует репарацию тканей, регенерацию периферических нервов, заживление костных переломов. Сероводородные ванны повышают энергетический потенциал тканей, стимулируя ферменты цикла Кребса, дыхательную цепь митохондрий. Активизация тканевого дыхания сопровождается повышением интенсивности обмена катехоламинов в надпочечниках и миокарде, повышением липолитической активности сосудистой стенки и снижением липоидной инфильтрации сосудов. Изменение внутриклеточного метаболизма неоднозначно при различных концентрациях сероводорода: низкие и средние концентрации (25—150 мг/л) повышают потребление кислорода митохондриями, высокие (300—400 мг/л) — разобщают процессы дыхания и фосфорилирования. По-видимому, этот процесс является одной из основных причин плохого терапевтического эффекта ванн высоких концентраций. Много исследований свидетельствует о снижении гиперхолестеринемии после курса ванн. Сероводородные ванны также улучшают углеводный обмен и снижают гипергликемию при сахарном диабете.
Особенно чувствительны к сероводороду центральные и периферические нервные структуры. Повышая возбудимость рецепторного аппарата кожи, сероводород изменяет афферентную импульсацию кожного чувствительного нерва: кратковременное повышение биопотенциалов сменяется фазой угнетения ниже нормы и развитием парабиотического процесса.
Сероводород проникает через гематоэнцефалический барьер, влияя на функциональное состояние центральной нервной системы, усиливая процессы торможения. Методом вживленных электродов и электроэнцефалографий доказано изменение функциональной активности ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса и гипофиза на однократную процедуру и суммации следового эффекта в процессе лечения.
Большая часть исследователей считает, что сероводородные ванны действуют на вегетативную нервную систему амбивалентно, уравновешивая нарушенные функции ее отделов. Однако в формировании ответной реакции принципиальное значение имеет концентрация. Так, было показано, что концентрация в 100 мг/л и выше усиливает исходную гиперсимпатикотонию.
Влияние на эндокринные железы характеризуется стимуляцией системы гипофиз — щитовидная железа — яичники. Установлено благоприятное влияние сероводородных процедур на женщин при гипоэстрогении. Наибольший эффект отмечен при последовательном применении ванн и вагинальных орошений. Глюкокортикоидная функция коры надпочечников, как правило, несколько увеличивается после курса лечения.
Выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и иммунокорригирующее действие курса ванн позволяет использовать этот метод лечения у больных с последствиями воспалительных и дегенеративных процессов в коже, мышцах, суставах, периферической нервной системе, половой сфере.
Хорошо изучено влияние сероводородных ванн на сердечно-сосудистую систему. Сероводородная ванна, вызывая видимую реакцию покраснения кожи, за счет местного механизма регуляции сосудистого тонуса и через вазомоторный Центр, расширяет кожные капилляры и артериолы, изменяет кровоток в них. Уменьшение общего периферического сопротивления сопровождается снижением артериального давления и повышением сердечного выброса.
В результате повышения венозного притока и оттока крови по артериям улучшается наполнение и опорожнение сердца. Такое действие ванн трактуется как тренирующее и служит основанием для их применения в лечении начальной стадии сердечной недостаточности. Специально проведенные исследования кардиореспираторной системы в процессе лечения сероводородными ваннами показали улучшение функционального состояния миокарда, его кровоснабжения, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Под влиянием ванн усиливается кроваток в почках, печени, головном мозге, мышцах; установлено активное влияние ванн на микроциркуляцию: увеличение объемной скорости мышечного кровотока, уменьшение периваскулярной отечности, снижение агрегации тромбоцитов и вязкости крови. Все это является важным звеном в механизме лечебного действия при ишемической болезни сердца, церебральной ишемии, заболеваниях периферических сосудов и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Характер и выраженность ответных реакций организма на действие сероводородной ванны зависит от методики лечения, предусматривающей концентрацию сероводорода в воде, температуру воды, степень наполнения ванны, продолжительность процедуры, количество ванн на курс лечения, совместимость ванн с другими процедурами.
Методика применения. Применяют общие, местные (частичные) ванны; орошения, спринцевания, микроклизмы. Обычно применяют «ступенчатую» методику, начиная с ванн небольшой концентрации (25—50 мг/л) и (при хорошей переносимости) повышая ее до необходимой. Для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы используются концентрации 50—100—150 мг/л. При поражениях периферической нервной системы, дистрофических поражениях опорно-двигательного аппарата и некоторых заболеваниях кожи (чешуйчатый лишай) показаны концентрации до 250 мг/л. Температура воды в ваннах составляет от 34 до 38°С, при ирригациях и орошениях — 37—40°С.
Ванны обычно назначают продолжительностью 10—12— 15 мин; общие ванны проводят через день, реже 2 дня подряд с отдыхом на третий; местные ванны, орошения, спринцевания, микроклизмы можно делать ежедневно. Курс лечения состоит, как правило, из 12—15 общих и 18—20 местных ванн. После процедуры необходим отдых не менее 20—30 мин.
В дни приема общих ванн не показан прием других общих водных и грязевых процедур, а также охлаждающих воздействий.
Сероводородные ванны можно сочетать с массажем и ЛФК и местными воздействиями аппаратной физиотерапии с интервалом между процедурами не менее 1,5—2 часов.
Сероводородные ванны можно применять при патологии опорно-двигательного аппарата, женской половой сферы, болезней кожи, периферической нервной системы, диабете и гипотиреозе, ишемической болезни сердца (I—II ФК), гипертонической болезни (I и II стадий).
Противопоказания к назначению сероводородных ванн: заболевания печени, почек, бронхиальная астма, тиреотоксикоз; относительное противопоказание — гиперсимпатикотония. Следует учесть возможность возникновения токсико-аллергической реакции организма на сероводородные ванны. Одной из основных причин токсического воздействия является превышение его концентрации в воздухе выше 10 мг/м3, поэтому лечебницы должны быть оборудованы хорошей приточно-вытяжной вентиляцией. Сероводородная вода как агрессивная среда способствует коррозии коммуникаций. Стены отделения, водопроводные и канализационные трубы должны быть из материалов, устойчивых к действиям сероводорода. Лечебницы должны быть расположены в отдельном здании или изолированном отсеке.
К лечебным углекислым водам относят такие, которые, независимо от минерального состава, содержат в 1 л не менее 1,2 г углекислоты. Однако концентрацию 0,8 г/л в практике считают минимальной для наружного применения этих вод.
Углекислые воды широко распространены на земном шаре. В России пользуются также искусственно приготовленными их аналогами. Искусственные ванны готовят из водопроводной или морской воды, насыщая ее под давлением угольным ангидридом через специальный аппарат, или химическим способом, который основан на принципе вытеснения углекислого газа из углекислых солей сильной кислотой. Из всех химических методов более простым и позволяющим точно дозировать содержание углекислоты в ванне является метод, основанный на взаимодействии гидрокарбоната натрия и хлористоводородной кислоты.
В физиологии действия этих ванн ведущее значение придается углекислому газу. Углекислый газ — мощный биологический раздражитель — играет большую роль в жизнедеятельности организма: регулирует функции дыхания и кровообращения, влияя на центры продолговатого мозга и хеморецепторы каротидного синуса, входит в важнейшую буферную систему крови. Углекислый газ рефлекторно тонизирует сосудодвигательный центр, что приводит к сужению сосудов. Непосредственно влияя на сосуды, углекислый газ расширяет их, что имеет физиологическое значение в регуляции кровообращения работающего органа. Углекислый газ увеличивает мозговое кровообращение.
В настоящее время доказано проникновение углекислого газа из воды и смесей с увлажненным воздухом через неповрежденную кожу. Установлено влияние концентрации углекислого газа и температуры окружающей среды на количественные показатели этого процесса. В дозиметрических исследованиях показано, что из воды ванн в организм поступает 0,34% вещества, из которого 66% адсорбируется в коже, 6% обнаруживается в селезенке и печени.
Второй путь воздействия углекислого газа при ваннах — ингаляционный. Чем выше температура воды, тем интенсивнее ингаляционный путь поступления газа, рефлекторно меняющего функции основных физиологических систем. Основной путь выведения из организма (90%) — через легкие в течение 40 мин.
Физиологическое действие проникшего в кожу углекислого газа дополняется микромассажем кожи вследствие образования на ней двухфазной среды (вода — газ). При этом, кроме тактильного массажа, кожа подвергается и температурному массажу, так как индифферентная температура газа (12—13″С) значительно ниже, чем воды,— 36—-37°С.
Физико-химические свойства углекислой воды существенно меняют условия теплообмена в ванне. Исследованиями Hille H. была показана различная реакция тепловых и холодовых рецепторов кожи на местное введение углекислоты, связанная с разным изменением потенциала мембраны нерва. Углекислота повышала активность тепловых и тормозила активность холодовых рецепторов. Сдвиги в чувствительности терморецепторов приводят к ошибочным восприятиям организмом термических раздражений. Результатом является снижение температуры тела в углекислых ваннах, в которых к тому же отмечается более интенсивный кожный кровоток, что необходимо в данной температурной ситуации. Отсюда несоответствие теплоощущения и теплового эффекта углекислых ванн.
Углекислые ванны температурой 33—32°С, снижая температуру крови и охлаждая организм, субъективно воспринимаются как теплые. Это дает возможность проведения бальнеотерапии при более низкой температуре, чем в других ваннах, но может вызвать обострение хронических воспалительных процессов.
К основным механизмам действия углекислых ванн относится их влияние на систему кровообращения, дыхания, транспорт кислорода на всех этапах его поступления в организм, утилизацию кислорода тканями, активность метаболических процессов. Для углекислых ванн характерна реакция покраснения кожи, обусловленная интенсивной периферической вазодилятацией. Вазодилятацию объясняют местным действием углекислого газа на ангиорецепторы и освобождением вазоактивных веществ. Расширение периферических сосудов вызывает значительное перераспределение и увеличение количества циркулирующей крови в организме: возрастает возврат венозной крови к сердцу, усиливается систола. Наблюдаемое при приеме ванны усиление систолы и удлинение диастолы обусловлено перестройкой вегетативной регуляции сердечной деятельности вследствие влияния углекислого газа на вегетативные центры. Усиление тонуса парасимпатического отдела нервной системы ведет к урежению частоты сердечных сокращений, удлинению диастолы. Большая серия исследований показала, что направленность изменений показателей гемодинамики под влиянием углекислых ванн зависит от исходного состояния гемоциркуляции, концентрации углекислоты и температуры ванны. При гипокинетическом варианте кровообращения восстановление происходит за счет снижения периферического сопротивления и увеличения ударного объема, при гиперкинетическом — за счет снижения повышенных ударного объема (УО) и минутного объема крови (МОК). Повышение концентрации углекислоты в ванне усиливает ваготропное действие ванны, проявляющееся более значительным урежением ЧСС и более частой нормализацией исходно гиперкинетического варианта гемодинамики, обусловленного гиперсимпатикотонией. Заслуживают внимания исследования, установившие различный характер механизма восстановления гемодинамики при пресных и углекислых ваннах. Так, при приеме углекислой ванны увеличение МОК коррелирует с увеличением УО, а пресной — с увеличением ЧСС.
Повышение температуры ванны с 32 до 36°С (при идентичной концентрации углекислоты 1,2 г/л) приводит к более частому снижению периферического сопротивления, повышению ударного и сердечного индексов (УИ и СИ), что свидетельствует о более «нагрузочном» действии на миокард ванн температурой 36°С, чем температурой 32°С.
Установленные изменения гемодинамики (снижение периферического сопротивления, урежение ЧСС, удлинение диастолы, усиление систолы) во время ванны усиливают работу сердца, но в облегченных условиях. Многократное повторение такой «нагрузки» в течение курса является методом функциональной тренировки сердечно-сосудистой системы.
С самого начала изучения лечебного действия этих ванн было отмечено их благоприятное действие на проявления начальной сердечной недостаточности. Результатом специальных исследований был объяснен механизм этого явления, подтверждающий улучшение экстракардиальных механизмов регуляции сократительной способности миокарда, улучшение коронарного кровотока, метаболизма миокарда и оксигенации крови. Во время приема ванны увеличивается объемная скорость коронарного кровообращения, расширяются коронарные сосуды, снижается чувствительность адренергетических рецепторов к катехоламинам. Экспериментальные исследования показали повышение окислительных функций митохондрии миокарда, мобилизацию аэробного и анаэробного энергообразования. Наряду с улучшением насосной и сократительной функций сердца улучшаются и другие звенья кислородного снабжения тканей. В присутствии углекислого газа в крови облегчается диссоциация оксигемоглобина и отдача кислорода, в результате повышается парциальное напряжение кислорода в крови.
Во время и после ванны происходят фазное разнонаправленное изменение напряжения кислорода в крови: кратковременное снижение во время ванн и увеличение после ванны. Таким образом, кратковременная гипоксемия во время ванны является стимулятором кровообращения, дыхания и других функций. Тренировка через кратковременную «гипоксию» усиливает энергетический метаболизм, повышает утилизацию кислорода тканями и обеспечивает тренированность и адаптацию организма к кратковременным гипоксемическим состояниям.
Много работ посвящено изучению динамики артериального давления (АД). Изменения АД носят фазный характер: умеренное кратковременное повышение его в первые 5 минут ванны и последующее более длительное снижение. Особенно заметно снижение АД при исходно повышенном его уровне. Некоторые исследователи находили снижение уровня альдостерона в крови сразу после ванны. Гипотензивному эффекту ванн способствует и улучшение почечной гемодинамики. Установлена нормализация электролитного баланса: увеличение диуреза, натрийуреза, снижение натрия в эритроцитах и плазме.
Действие углекислых ванн на дыхательную функцию обусловлено рефлекторным и непосредственным действием углекислого газа на дыхательный центр. Ванна углубляет, урежает дыхание и усиливает вентиляционную функцию легких.
Углекислые ванны влияют на многие обменные процессы: снижают гиперхолестеринемию, улучшают углеводный и белковый обмены.
Под влиянием курса ванн изменяется биоэлектрическая активность коры головного мозга и гипоталамуса: повышаются биопотенциалы быстрых частот в гипоталамусе, что свидетельствует о повышении их возбудимости. Такая реакция центральной нервной системы специфична для углекислых ванн.
Курс ванн повышает умственную работоспособность, уменьшает депрессию и ипохондрию.
Исследования влияния углекислых ванн на нервно-мышечный аппарат показали, что при приеме этих ванн повышается функциональная способность мышечной системы, снижается тонус бронхиальной мускулатуры, мускулатуры кишечника и, наоборот, повышается тонус мускулатуры мочеточника.
В отношении действия углекислых ванн на функцию коры надпочечников в литературе нет единого мнения. Одни находят увеличение активности коры надпочечников, другие — ее снижение. Ряд исследований, в которых определяли содержание 17 ОКС в плазме крови, толерантность к гидрокортизону и пробы с АКТГ, метопироном, показали фазность влияния ванн на активность гипофизарно-надпочечниковой системы. Понижение уровня кортикостероидов в плазме крови после углекислых ванн можно объяснить торможением кортикостероидогенеза и повышением утилизации кортикоидов периферическими тканями.
Гидростатическое давление ванны, увеличивая возврат венозной крови к сердцу, увеличивает и гемодинамическую нагрузку. В ряде случаев при снижении сократительной способности миокарда этот неблагоприятный момент может нивелировать лечебное действие ванн. Уменьшить «преднагрузку» сердца можно снижением уровня наполнения ванны, применением четырехкамерных ванн или «сухих» углекислых ванн.
С 60-х годов используются специальные установки для проведения «сухих» углекислых ванн, где исключаются механическое действие воды и ингаляционный путь поступления газа в организм. Такой вид лечения, в отличие от водных ванн, не вызывает значительного перераспределения крови. Многочисленными советскими и зарубежными исследователями было показано, что при применении «сухих» ванн полностью сохраняется физиологическое действие углекислого газа. Действие «сухих» углекислых ванн на центральную гемодинамику менее выражено, чем водных. «Сухие» ванны урежают ЧСС, снижают систолическое и диастолическое артериальное давление, особенно при исходной гипертонии, снижают симпатические вазоконстрикторные влияния, удлиняют диастолу, уменьшают общее периферическое сопротивление. Эти механизмы приводят к уменьшению «преднагрузки» и «постнагрузки» сердца, снижению потребности миокарда в кислороде при одновременном увеличении его поступления в миокард вследствие повышения кислородотранспортной функции крови и улучшения процессов микроциркуляции. Это дает возможность применять «сухие» углекислые ванны больным с низкими резервами сердечно-сосудистой и легочной систем.
В практической бальнеотерапии недооценивают токсическое действие СО2. Основным источником опасности является ингаляция, но нарушения могут возникнуть и при резорбции углекислого газа слизистыми оболочками. Индивидуальные и видовые колебания чувствительности к концентрациям очень значительны, особенно к небольшим их значениям. Даже при кратковременном вдыхании 2% смеси СО2 с воздухом могут возникнуть различные нарушения, а у больных с декомпенсацией сердца эти границы лежат ниже. Концентрацию СО; в воздухе в 0,1% можно рассматривать как пороговую. Это необходимо учитывать при организации водолечебниц и предусматривать хорошую вентиляцию и запрет на углубление ванн в пол, так как СО2 значительно тяжелее воздуха и стелется по полу.
Методики лечения. Существуют две принципиально разные схемы назначения СО2 водных ванн. Одна предусматривает одновременно снижение температуры и времени пребывания в ванне в течение курса. Эта методика дает тренирующий и закаливающий эффект. Концентрация СО составляет 1—1,4 г/л, температура воды — 35°С, время — 12—15 мин, назначают 3—4 ванны в неделю, на курс — 12—16 ванн. По ходу лечения время постепенно уменьшается до 5 мин, температура — до 32—28°С (в теплое время года). Наиболее распространенная методика: концентрация СО — 1—1,2 г/л, температура — 34—35°С, время пребывания — 10—12—15 мин, 3—4 раза в неделю, на курс — 12—16 ванн.
Методика лечения «сухими» СО2 ваннами: скорость подачи СО, — 15—20 л/мин, температура газовой смеси — 28—38°С, продолжительность — 15—30 мин, через день или ежедневно, или 4 раза в неделю, на курс — 12—18 процедур.
Углекислые ванны можно назначать при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, лицам, работающим в условиях кислородной недостаточности, в восстановительном периоде после длительной гипокинезии, больным хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ), в том числе бронхиальной астмой, а также при нарушении обмена веществ, гипофункции эндокринных желез, функциональных заболеваниях центральной нервной системы.
Противопоказания: общие к бальнеотерапии, хронические воспалительные процессы.
К радоновым водам относят минеральные воды, содержащие короткоживущие радиоактивные вещества — радон и дочерние продукты его распада (радий А, радий В, радий С, радий С’). Естественные радоновые воды, как правило, имеют низкую минерализацию (до 2 г/л) и сложный газовый состав (помимо радона присутствует азот или углекислый газ). Концентрация радона в естественных источниках колеблется от 1 до 300 нКи/л. В лечебной практике распространено определение концентрации радона в нКи/л. Кроме этого, существует Международная система (СИ), в которой за единицу активности принят беккерель (Бк): 1 нКи = 37 Бк.
В настоящее время принята следующая классификация «од: 1) воды с малой концентрацией радона — от 5 до 40 нКи/л (0,2—1,5 кБк/л); 2) воды со средней концентрацией радона — от 40 до 200 нКи/л (1,5—7,5 кБк/л); 3) воды с высокой концентрацией радона — выше 200 нКи/л (7,5 кБк/л).
Минимально действующими лечебными концентрациями радона считаются: для водных ванн — 5 нКи/л (200 Бк/л), для питья — 100 нКи/л (4000 Бк/л), для воздушно-радоновых ванн — 3,5-6 нКи/л (140-240 Бк/л).
Воды с концентрацией радона ниже 5 нКи/л относят к радоновым только при условии использования их в проточных бассейнах и ваннах, так как при этом происходит большое оседание на коже дочерних продуктов радона (активный налет). Радонотерапия — это один из видов лучевой терапии, а именно — альфа-терапия. Радон — альфа-активный инертный газ с периодом полураспада 3,823 дня. Продукты распада радона испускают альфа-частицы (радий А и С), бета- и гамма-излучение (радий В и радий С1). Периоды полураспада этих изотопов — от долей секунд до 26,8 минут. Альфа-частицы составляют 90% всей энергии излучения, испускаемого этими изотопами. Действие радиоактивных излучений определяют величиной поглощенной организмом дозы излучения. Облучение больного не должно превышать уровней, допустимых для населения и профессиональных работников. Предельно допустимое облучение больного будет при приеме водных ванн концентрацией 900 нКи/л (34 кБк/л), воздушных — 250 нКи/л (9,4 кБк/л), при вдыхании радона и его продуктов — до 18 нКи/л (0,7 кБк/л).
При искусственном приютовлении радоновых ванн чаще всего применяют концентрацию радона 40—120—200 нКи/л (1,5-4,5-7,5 кБк/л).
Источником для получения радона является препарат радия, который хранят в барботере, в свинцовом контейнере. В результате распада радия образуется радон, который по специальной методике переводят в бутыль с водой для приготовления концентрированного водного раствора и последующего розлива в порционные бутылки вместимостью 100 мл.
Для приготовления радоновой ванны концентрированный водный раствор радона выливают из бутылки через сифон на дно ванны, предварительно наполненной водой заданной температуры, воду в ванне перемешивают.
При приеме общей водной радоновой ванны в кожу проникает 40% радона от его количества в воде. Из-за небольшой скорости диффузии в коже радон постепенно накапливается в ней, образуя активный налет, частично проникает в кровеносные сосуды и переносится к внутренним органам. Однако доза облучения внутренних органов по сравнению с кожей невелика. К. концу ванны в коже депонируется 60% радона, который после окончания процедуры выводится из организма в основном через легкие (60%) и кожу (40%). Через 2—3 часа радон практически полностью покидает организм. При приеме радоновой ванны 90% поглощенной энергии излучения концентрируется в коже. В результате 15-минутной радоновой ванны с концентрацией радона около 50 нКи/л доза, поглощенная кожей, в сотни раз превышает ее естественное фоновое облучение за 2 часа воздействия. Облучение других органов и тканей, кроме жировых тканей (4% поглощения) и почек (30%), пренебрежимо мало и находится в пределах суточных колебаний фона. На депонирование и скорость движения в организме радона и дочерних продуктов его распада влияют температура воды, ее газовый состав. Повышение температуры воды ускоряет движение радона из кожного депо, а углекислый газ, оседающий на коже в виде мелких пузырьков, препятствует образованию активного налета на коже и снижает поступление радона и его дочерних продуктов в организм, и, следовательно, снижает облучение организма.
Одним из основных механизмов воздействия этих ванн является облучение радоном и его дочерними продуктами рецепторного аппарата кожи, изменение клеточного обмена в ней с выделением биологически активных веществ. Характерной особенностью радоновых ванн в многостороннем влиянии на организм является их воздействие на нервную систему на всех уровнях регуляции. Радоновые ванны меняют проницаемость гематоэнцефалического барьера, блокируют восходящее влияние ретикулярной формации и усиливают процессы торможения в центральной нервной системе. Многочисленные клинические исследования подтвердили седативное и анальгезирующее действие ванн. Данные глобальной и стимуляцией ной электромиографии выявили повышение скорости распространения возбуждения по нерву, повышение рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов и блокаду тормозных интернейронов. Установлено нормализующее действие ванн на вегетативный тонус с уменьшением признаков гиперсимпатикотонии. В большом количестве работ получены доказательства стимулирующего влияния ванн на активность тканевых липолитических ферментов, снижение гиперхолестеринемии; установлено развитие морфологических и функциональных признаков поражения сосудов у животных с экспериментальным атеросклерозом. Природные или искусственные радоновые ванны улучшают углеводный обмен, повышая толерантность к углеводам; у больных подагрой снижают уровень мочевой кислоты в крови. Имеются данные о положительном влиянии ванн на иммунную реактивность организма при аутоиммунной патологии и вяло текущем воспалительном процессе: повышение титра агглютининов, фагоцитарной активности лейкоцитов, снижение титра антител и иммуноглобулинов.
Радоновые воды очень эффективны в лечении гинекологических заболеваний, особенно при рубцово-спаечных изменениях в области придатков матки, при проявлениях относительной или абсолютной гиперэстрогении. Курс ванн, как правило, стимулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников, несколько снижает повышенную функцию щитовидной железы.
В целой серии клинических и экспериментальных работ показано влияние ванн на сердечно-сосудистую систему. Все исследователи отмечают гипотензивное действие радоновых ванн (особенно невысоких концентраций). Следует отметить Улучшение гемодинамики почек, печени и головного мозга, что важно в реализации лечебного эффекта при соответствующей патологии. Снижение периферического сопротивления при приеме этих ванн уменьшает постнагрузку сердда и способствует улучшению сократительной функции миокарда.
В эксперименте показаны изменение чувствительности ре-цепторного аппарата миокарда, повышение в нем интенсивности процессов декарбоксилирования и переаминирования, которые обеспечивают гликолиз и тканевое дыхание. Можно полагать, что экстракардиальные механизмы (снижение периферического сосудистого сопротивления, улучшение микроциркуляции сердца и интенсификация метаболических процессов в миокарде) значительно улучшают кардиодинамику. Существенным в механизме лечебного и физиологического действия ванн является их влияние на терминальное звено кровообращения — микроциркуляцию в коже. Была установлена двухфазная реакция капилляров во время приема ванны. В первые минуты приема ванны — побледнение кожи, спазм капилляров, уменьшение числа видимых капилляров, в конце приема и в течение 1 часа после — порозовение фона, увеличение числа капилляров и тока, крови в них. Эта двухфазная сосудистая реакция производит своего рода тренировку сосудов. Радоновые ванны снижают и агрегацию тромбоцитов.
Очень существенна зависимость действия ванн от концентрации радона. Оптимальное действие при заболеваниях сердечно-сосудистой системы оказывают ванны концентрацией 80—120 нКи/л. Направленность ответных реакций системной гемодинамики зависит от ее исходного состояния
и концентрации радона. Было установлено, что при гиперкинетическом варианте кровообращения восстановление гемодинамики происходит при концентрации радона 40 и 120 нКи/л, при гипокинетическом — 40 нКи/л. Только ванны концентрацией 40 нКи/л повышают тонус венозных сосудов конечностей, увеличение концентрации до 120 и 200 нКи/л снижает тонус вен и затрудняет венозный отток.
При лечении заболеваний периферической нервной системы обезболивающий эффект повышается с увеличением концентрации от 40 до 200 и даже 400 нКи/л, но при концентрациях выше 200 нКи/л увеличивается число отрицательных реакций (в основном со стороны сердечно-сосудистой системы).
Больным после преходящего нарушения мозгового кровообращения не рекомендуется применять концентрацию
выше 120 нКи/л, при заднем шейном симпатическом синдроме — выше 200 нКи/л.
Рассматривая влияние ванны на эндокринную систему, тоже следует подчеркнуть значение концентрации радона, так как ванны концентрацией 40—120 нКи/л, как правило, снижают функциональную активность щитовидной железы, стимулируют глюкокортикоидную функцию надпочечников; ванны концентрацией 200 нКи/л снижают содержание 11-ОКС в крови независимо от исходного уровня. Радоновые ванны концентрацией 80 нКи/л нормализуют активность ги-поталамогипофизарно-яичниковой системы, а воды концентрацией 240 нКи/л угнетают ее независимо от исходного уровня функциональной активности этих желез.
Таким образом, направленность механизмов действия радоновых ванн обусловливает целесообразность их применения при нарушениях центральной и периферической нервной систем, тиреотоксикозе, дисфункции яичников, воспалительных и дистрофических процессах в опорно-двигательном аппарате, патологии сердечно-сосудистой системы.
Методики лечения. Водные радоновые ванны назначают при температуре воды 36—37—38°С, продолжительностью 10— 15—20 мин, 3—4 раза в неделю, на курс — 12—16 ванн.
Противопоказания: общие для бальнеотерапии, возраст до 5 лет.
Наряду с водными радоновыми ваннами в ряде стран применяют и воздушные, или «сухие», радоновые ванны в естественных эманаториях (подземные штольни) и в специально
разработанных кабинах.
Для приема воздушных радоновых ванн пользуются специальной установкой, обеспечивающей удобства проведения процедуры больному и безопасные условия труда обслуживающему персоналу. Больной принимает процедуру сидя в герметичном боксе емкостью 0,6—1,0 м3. Дыхание осуществляется или через маску со шлангами, по которым подается атмосферный воздух (при расположении головы внутри бокса), или непосредственно из атмосферы процедурного помещения (расположение головы больного вне бокса с герметизацией или мягкой манжеткой вокруг шеи). Воздушно-радоновая смесь подается в бокс после размещения в нем больного, герметизации двери. В новых моделях кабин приготовление и введение в бокс смеси автоматизировано. Боксы снабжаются устройствами для поддержания заданной температуры, размешивания воздуха, каналами для датчиков диагностической и контрольной аппаратуры. После окончания процедуры шиберы автоматически открываются, смесь удаляется в вытяжную вентиляцию за счет продувки бокса чистым теплым воздухом. Дозиметрические исследования подтверждают, что в процедурных помещениях выдерживаются нормативы, регламентированные национальными нормами.
При ВРВ (воздушно-радоновые ванны) происходит в основном облучение альфа-частицами активного налета дочерних продуктов рогового слоя кожи (пробег частиц — 15—30 мкм).
Обычно используемая концентрация радона не превышает 40 нКи/л.
Для дозиметрической оценки облучения, получаемого организмом, можно пользоваться следующей формулой:
Дк=4,5хСхКхТхЯ мбэр, где: Я — доза, получаемая кожей; С— концентрация радона;
К — сдвиг равновесия между ДП и материнским изотопом;
Т — длительность процедуры;
N — число процедур за курс лечения.
В нашей стране санитарные нормы ограничивают облучение кожи до 30 бэр/год.
По механизму действия ВРВ во многом похожи на действие водных радоновых ванн: в обоих случаях происходит небольшое по дозе, но значительное по импульсу мощности облучение кожи при крайне низком добавочном облучении других органов и тканей. Воздействие излучения приводит к образованию в коже радиогенных радикалов и некоторых стойких продуктов радиолиза. Этот первичный эффект возбуждает цепь рефлекторно-регуляторных ответных механизмов, которые, в конечном итоге, формируют биологическое и лечебное действие.
Однако воздушным и водным ваннам присущи заметные отличия. Отсутствие водной среды исключает действие гидростатического фактора и увлажнения кожи, что позволяет применять эту процедуру более тяжелому контингенту больных с патологией сердечно-сосудистой системы и больным с кожной патологией.
Диапазон температур при ВРВ более широк — от 20 до 4ГС.
В отличие от водного аналога, процедура ВРВ может длиться до 1 часа. При водных ваннах дочерние продукты радона и сам радон проникают в более глубокие слои кожи (до мальпигиева слоя), при ВРВ облучается только роговой слой. Это надо учитывать при выборе параметров ВРВ для получения желаемой дозы облучения.
Проведенные научные исследования показали противовоспалительное, иммунокорригирующее, анальгезирующее и седативное действие этих ванн.
Показания: все патологические состояния, показанные к радонолечению, но противопоказанные для лечения водными ваннами.
Наиболее эффективны ВРВ при дерматозах, системных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, склеродермия), заболеваниях периферической нервной системы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертонической болезни. Г—II стадий, бронхиальной астме.
Методика лечения. Длительность процедуры 15—30 мин, ежедневно или через день, на курс — 12—18 процедур. Температура воздушно-радоновой смеси от 20 до 42°С, но обычно 36—38°С. Все радоновые процедуры противопоказаны лицам, подвергающимся профессиональному ионизирующему облучению.
Техника безопасности. При проведении всех радоновых процедур необходимо соблюдать определенные правила техники безопасности для упорядочения дозы облучения. Необходимо выделение отдельных кабин и оборудования приточно-вытяжной вентиляцией с 8-кратным воздухообменом в час.
Хлоридные натриевые воды очень широко распространены в природе и легко приготавливаются искусственно. Искусственные ванны готовят, растворяя необходимое количество поваренной соли в пресной воде.
По химическому составу выделяют следующие разновидности:
1) хлоридные натриевые, реже кальциево-натриевые с минерализацией от 2 до 35 г/л; 2) хлоридные натриевые и кальциево-натриевые рассолы с минерализацией от 35 до 350 г/л; 3) хлоридные кальциево-натриевые, реже кальциево-магниевые ультракрепкие рассолы с минерализацией от 350 до 600 г/л.
Клинико-физиологическое действие воды зависит от концентрации соли. Различают воды слабой (10—20 г/л), средней (20—40 г/л) и высокой (40—80—100 г/л) концентрации.
Изучение физиологического и лечебного действия хлоридных натриевых ванн показало, что минимальной концентрацией, при которой начинает проявляться специфическое действие ванн, является 10 г/л. При концентрации 20—40 г/л действие отчетливо, при повышении концентрации до 60—80 г/л нередко появляются отрицательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.
Основным в механизме действия этих ванн является оседание минеральных солей на кожу и образование так называемого «солевого плаща», который является источником длительного раздражения рецепторов и рефлекторного влияния на функциональные системы. Раздражение кожи, обусловленное растворенными солями ванны, проявляется разнообразными ощущениями, начиная от легкого покалывания и кончая интенсивным жжением, покраснением кожи. В различных слоях кожи образуется ряд морфологических изменений (утолщение рогового слоя, пролиферация росткового слоя, межклеточный отек, увеличение числа фиброцитов и эластических волокон и уменьшение гистиоцитов), интенсивность которых зависит от концентрации и числа процедур.
Наличие на коже «солевого плаща» определяет особенности теплообмена в хлоридных натриевых ваннах, который характеризуется большим нагреванием тела, чем в пресных и других минеральных ваннах. Повышение температуры тела вызывает компенсаторную сосудорасширяющую реакцию, увеличение поглощения кислорода. Увеличение кожного кровообращения сопровождается выходом депонированной крови, повышением объема циркулирующей крови и притока венозной крови к сердцу. Ванны повышают тонус периферических вен и способствуют оттоку венозной крови от периферии к сердцу, Эти изменения гемодинамики зависят от температуры и концентрации солей в ванне: при повышении концентрации до 60 г/л и температуры до 38—40°С наблюдается выраженная нагрузка на сердце и ослабление ваготонического эффекта. Изменения в микроциркуляторном звене кровообращения характеризуются снижением вязкости крови, агрегационной и адгезивной способности тромбоцитов, усилением мышечного и подкожного кровотока. Ряд клинических работ установили нормализующее действие ванн на артериальное давление. Изучение влияния ванн на симпатико-адреналовую систему позволило прийти к заключению, что по мере повышения концентрации нарастает их активирующее влияние на функциональное состояние симпатического звена вегетативной нервной системы; ванны концентрацией 60 г/л и выше повышают уровень альдостерона и ренина. Стимулирующее влияние ванн высоких концентраций на гипофизарно-надпочечниковую систему является одним из определяющих факторов противовоспалительного и десенсибилизирующего эффекта этого вида терапии. Ванны улучшают все виды обмена, накапливая энергетические ресурсы в тканях за счет увеличения макроэргических фосфорных соединений. Раздражение рецепторного аппарата кожи вызывает возникновение своеобразного биопотенциала в виде ритмических импульсаций с разной частотой и амплитудой, которое сменяется длительным торможением. Это, по-видимому, обусловливает обезболивающее действие ванн. Электрофизиологические исследования подтвердили рефлекторно возникающее в центральной нервной системе преобладание процессов торможения. Клинически это подтверждалось выраженным обезболивающим и седативным эффектом.
Таким образом, многочисленные клинические исследования показали существенное противовоспалительное, болеутоляющее, улучшающее реактивность иммунной и сердечно-сосудистой систем свойства хлоридных натриевых ванн, что определяет их преимущества в назначении больным с дистрофическими и воспалительными процессами, полиневритами, функциональной недостаточностью эндокринных желез, при начальных проявлениях облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, варикозном расширении вен, гипертонической болезни.
Противопоказания: общие для бальнеотерапии, повышенная чувствительность кожи к соли.
Методика лечения. Хлоридные натриевые ванны назначают обычно вначале небольшой минерализации и индифферентной температуры, постепенно переходя к более концентрированным и более горячим.
Минерализация воды составляет от 10 до 80 г/л, температура — 35—38°С; ванны назначают 3—4 раза в неделю, на курс — 12—18 ванн.
Минеральные воды, содержащие йод не менее 10 мг/л и бром не менее 25 мг/л, относят к йодобромным водам. Йод и бром, как правило, содержатся в природных хлоридных натриевых водах высокой минерализации. Используя такую воду для лечебных целей, ее обязательно разводят пресной водой, что приводит к резкому снижению содержания йода и брома, которое может выходить за рамки пороговой концентрации этих элементов. Йодобромные ванны с различным содержанием солей, йода и брома легко приготавливаются искусственно, поэтому они широко применяются в лечебной практике во внекурортных учреждениях.
Исследования показали адсорбцию кожей анионов йода, брома и молекулярного йода. В коже образуется депо этих веществ, в котором сосредоточивается 85—95% от их количества, поступившего в организм из ванны. Депонированные вещества постепенно (от нескольких часов для брома и 2—4 суток для йода) захватываются кровью и выводятся из организма через мочу и при отшелушивании эпидермиса. Переход депонированных веществ из кожного депо происходит с большим запаздыванием по сравнению с темпами этого процесса при пероральном приеме этих же веществ. Накопление йода в щитовидной железе после йодобромной ванны достигает пика через 4—5 суток, а процент накопления составляет около 14% от поступившего к этому моменту йода из ванны, против 20—30% через 2—4 часа при пероральном введении. По данным ряда авторов, в процессе курса бальнеолечения в организм поступает 10 у йода, в то же время суточная потребность составляет 200—220 у йода. Таким образом, благоприятный эффект лечения йодобромными ваннами вряд ли можно объяснить специфическим фармакологическим действием йода.
Считается, что йодобромные ванны оказывают «мягкое» влияние на физиологические системы организма, создают благоприятные условия для формирования компенсаторно-приспособительных и восстановительных реакций организма, существенно меняя течение патологического процесса. Обычно эти ванны применяются при общей минерализации воды (хлоридной натриевой) 10—20 г/л.
Их действие на кожу аналогично действию хлоридных натриевых ванн небольших концентраций. Клинически не отмечается видимой гиперемии, но при капилляроскопии установлено увеличение количества функционирующих капилляров, ускорение кровотока. Выражено подсушивающее, противовоспалительное и противозудное действие.
В клинических исследованиях показано благоприятное действие этих ванн на системную гемодинамику, гемостаз и микроциркуляцию. Отмечены гипотензивный эффект ванн, особенно выраженный при исходной артериальной гипертензии, снижение тонуса резистивных сосудов, повышение тонуса емкостных сосудов, увеличение сердечного выброса. Эти ванны в большей степени, чем пресные, увеличивают кровоснабжение печени, селезенки, почек. Установлено снижение свертываемости крови, повышение фибринолитической активности и свободного гепарина в крови. В эксперименте и клинике показано липотропное действие йодобромных ванн: коррекция нарушений липидного обмена и уменьшение морфологических признаков атеросклероза в сосудах. Получены подтверждения благоприятного влияния ванн на эндокринную систему, снижение повышенной функции щитовидной железы, устранение овариального дисгормоноза, активация функции коры надпочечников и метаболизма андрогенов. Особенно благоприятный эффект оказывают эти ванны при лечении женщин с нарушенной менструальной функцией по типу гиперполименореи и гиперэстрогенией. Наиболее характерным свойством йодобромных ванн является их обезболивающий и седативный эффект, обусловленный усилением процессов торможения в центральной нервной системе.
Таким образом, имеющиеся научные данные и длительный практический опыт позволяют рекомендовать йодобромные ванны как метод симптоматической и патогенетической терапии при дистрофических и воспалительных процессах опорно-двигательного аппарата, функциональных расстройствах вегетативной и центральной нервной систем, болезнях эндокринной и сердечно-сосудистой систем.
Противопоказания: общие для бальнеотерапии. Непереносимость йода.
Методика лечения. Йодобромные ванны назначают с температурой воды 35—38°С, продолжительностью — 10—15 мин, ежедневно, через день или 4 ванны в неделю, на курс — 12—16 ванн.
Спринцевания и орошения проводят ежедневно или через день при температуре воды 36—39°С, продолжительностью 10—12 мин, на курс — 12 процедур.
Общие противопоказания к бальнеотерапии: острые воспалительные, инфекционные, онкологические заболевания. Заболевания, протекающие с наклонностью к кровотечениям, вторая половина беременности, недостаточность кровообращения II—III стадий.
Водолечение (гидротерапия) — наружное применение пресной воды различной температуры с целью реабилитации, лечения и профилактики.
Одной из предпосылок к широкому терапевтическому использованию воды является ее большая распространенность в природе. Гидросфера (водная оболочка Земли) составляет 1,4—1,5 млрд. км3, из которых 90 млн. км3 — водные пространства поверхности Земли, покрывающие 71% земного шара.
Вода — естественный биологический раздражитель, существующий в трех физических состояниях: жидкости, пара и льда. Действие гидротерапии основано на термических, механических и отчасти химических раздражениях кожи. Воздействие на кожу вызывает рефлекторные сосудистые реакции, интенсивность и продолжительность которых зависит от характера примененного раздражителя (холод или тепло), его длительности и места приложения. В основе действия гидропроцедур лежит рефлекторно-сегментарный механизм, сущность которого сводится к тому, что сосуды кожи, подвергнутые термическому раздражению, реагируют так же, как сосуды органов и тканей, входящих в состав этого метамера.
Особенно это наглядно при анализе действия местных водных процедур, когда локальные термические и механические раздражения кожи избирательно меняют кровообращение и трофику органа, расположенного в данном метамере. Например, при охлаждении кожи лба и головы наступает сужение сосудов мозга, при охлаждении грудной клетки сокращаются сосуды легких, согревание поясничной области расширяет сосуды кожи и почек и т. д. Воздействие на область затылка и надплечья (воротник Щербака) изменяет функцию дыхания и кровообращения, воздействие на верхние конечности применяется при заболеваниях легких и сердца, а органы брюшной полости отвечают на термические раздражения кожи живота.
При гидротерапии через терморецепторный аппарат кожи включаются терморегуляционные механизмы.
Применение воды в качестве термического раздражителя обусловлено ее физическими свойствами: высокой теплоемкостью, теплопроводностью и конвекционной способностью. Теплопроводность воды в 30 раз выше теплопроводности воздуха. Значительные теплоемкость и теплопроводность воды обусловливают ее среднюю индифферентную температуру для человека в 34—36°С в отличие от сред с другой теплопроводностью (например, для воздуха она равна 22—23°С).
По температурным режимам в гидротерапии различают:
холодные ванны — — 20°С,
прохладные — — 21-ЗЗ°С,
индифферентные — — 34-36°С,
теплые — — 37-39°С,
горячие — — 40°С и выше.
Это деление условно, оно зависит от термоощущения человека и меняется при разном химическом составе воды. Cordes H. предлагает шесть температурных градаций с интервалом в 2°С у теплых ванн и в 6°С — у холодных
Важнейшую роль в регуляции теплообмена у теплокровных животных играет ЦНС и особенно центры терморегуляции гипоталамуса. В переднем гипоталамусе локализован центр усиления теплоотдачи, в заднем — центр стимуляции теплопродукции и торможения теплоотдачи. Центральные механизмы включают быстрореагирующие процессы терморегуляции: мышечный тремор при охлаждении, повышение двигательной активности, изменение тонуса сосудов поверхности тела, потоотделение; относительно медленно текущие: мобилизацию глюкозы и НЭЖК — субстратов окислительных процессов, стимуляцию дыхания в митохондриях.
На различных участках тела человека температура кожи не одинакова. Наибольшая плотность терморецепторов на коже лица, меньше их на туловище и еще меньше на конечностях.
Для холодовых рецепторов оптимум чувствительности лежит в пределах 25—30°С, для тепловых — 38—40°С. Минимальное (на О, ГС) изменение температуры в этих областях вызывает реакцию терморецепторов. Следствием раздражения терморецепторов кожи является реакция кожных сосудов. Холодные и горячие процедуры вызывают фазовую сосудистую реакцию: кратковременный спазм сосудов кожи сменяется их рефлекторным расширением. При длительном воздействии горячей или холодной процедуры наступает третья фаза — пассивной гиперемии. Общие водные процедуры вызывают такие же сосудистые реакции, как и местные. Но общие воздействия более значительно изменяют общее периферическое сопротивление, артериальное давление и частоту сердечных сокращений, а также сопровождаются перераспределением массы крови. В фазе сужения сосудов наблюдается некоторое учащение пульса и повышение артериального давления, в фазе расширения — сдвиги противоположного характера.
Горячая вода повышает свертываемость крови, холодная — понижает. Горячие и холодные гидропроцедуры усиливают обменные процессы в организме, повышая активность протеолитических ферментов, усиливая обмен витаминов и тканевое дыхание. Реакция организма на резкие температурные воздействия характеризуется изменением кислородного режима снабжения тканей: ванны температурой 40—43°С увеличивают напряжение О3 в мышечной ткани на 53%. Изменение химической терморегуляции при этом сопровождается высвобождением энергии и синтезом АТФ.
Кратковременные горячие и холодные процедуры оказывают возбуждающее действие на периферическую и центральную нервную системы. Температурный фактор гидропроцедур в виде холодного или переменного воздействия теплом и холодом способствует перестройке вегетативной нервной системы. На температурный фактор реагирует не только вегетативная нервная система, но и гуморальное звено регуляций. Эндокринный и симпато-адреналовый эффект температурного раздражителя водных процедур проявляется в зависимости от интенсивности и длительности их и характеризуется изменением уровня в крови глюкокортикоидов, минералокортикоидов, ренина. Горячие и холодные воздействия свидетельствуют о заметном, но не резком стимулировании образования норадреналина, кортизола и ренина.
Под влиянием теплых процедур расширяется периферическое сосудистое русло, увеличивается кровоснабжение кожи, развивается гиперемия, что улучшает обмен веществ, усиливает репаративные процессы, способствует рассасывающему и болеутоляющему эффектам. Расширение сосудов кожи сопровождается перераспределением большой массы крови, что оказывает влияние на общую гемодинамику, при этом снижается общее периферическое сопротивление, несколько учащается пульс. Эта рефлекторная сосудистая реакция и изменения температуры тканей влияют на функциональную активность желудочно-кишечного тракта, почек. Одновременно с расслаблением гладкой мускулатуры усиливается секреция слизистой желудка, поджелудочной железы, усиливается выделение мочи почками. Хорошо известно успокаивающее, болеутоляющее, снотворное действие теплых процедур, их антиспастический эффект, который в значительной степени обусловлен тормозящим влиянием тепла на нервную систему.
Водные процедуры индифферентной температуры оказывают незначительное влияние на основные физиологические системы организма, в основном за счет механического раздражения.
Направленность и выраженность физиологических сдвигов зависит не только от температурного режима, но и от конституционального типа, одной из основных характеристик которого является температура конечностей. В гидротерапии часто пользуются классификацией Cordes H., который предложил дифференцировать всех людей по температуре большого пальца ноги при температуре комнаты 23—25°С. Все люди по этому признаку делятся на три типа: «К» — холодный тип с температурой кожи большого пальца ноги 23—25°С; индифферентный тип — с температурой 25—ЗГС; «W» — теплый тип с температурой выше ЗГС.
Водная процедура обладает амбивалентным действием на организм, т. е. решающим является исходное состояние больного. Так, например, холодная вода при исходном эрготропном состоянии снижает тонус мышц, вызывает успокоение; при трофотропном — тонизирует мышцы, снимает усталость, освежает. Следовательно, одни и те же процедуры могут оказать противоположный терапевтический эффект.
Действие водных процедур в значительной степени зависит от биологических ритмов. Установлена различная реакция организма на холод и тепло в течение суток.
Более резкие субъективные и объективные реакции холодовый раздражитель происходят утром, на тепловой — I вечером. Поэтому рекомендуется назначение водных процедур с учетом биоритмов: утром — теплые раздражители, вечером — холодные. Повторяющиеся в результате курса температурные раздражения формируют термоадаптацию. Кратковременные температурные экспозиции оставляют четкий структурный след в ядрах гипоталамуса, который усиливается через 5—10 дней после воздействия. Формирование структурного следа приводит к увеличению функциональной мощности системы и делает возможным превращение срочной, но не надежной адаптации в устойчивую долговременную.
Существуют подтверждения возможности одновременной, параллельно формирующейся адаптации к тепловым и холодовым воздействиям. С целью повышения адаптационных возможностей организма к температурному раздражителю необходимо его ритмическое повторение с определенным временным интервалом. Рядом исследований было показано, что наиболее стабильная адаптация наступает при ежедневных воздействиях.
Используя различные водолечебные процедуры как термические факторы внешней среды, можно изменять функциональную активность основных физиологических систем организма, поддерживающих гомеостаз. Для достижения эффекта стабилизации функциональных сдвигов необходима определенная длительность воздействия, которая в практике
физической терапии достигается курсовым применением процедур.
Существуют критические дни вегетативной лабильности, в которые обязательно рекомендуется осмотр больных,— 3, 8, 10, 19-й день лечения.
Кроме температурного фактора, при гидротерапии действует и механическое давление, которое, влияя на микроциркуляцию, гемодинамику, лимфообращение и дыхание, модифицирует эффект температурного воздействия. Интенсивность механического воздействия различна при разных процедурах. Наиболее существенно оно при душах и импульсных движениях воды в ванне (вибрационная, вихревая), наименее выражено в частичных ваннах, где гидростатическое давление столба воды составляет 0,04—0,05 атм. Механическое действие ванны различно в зависимости от степени погружения в нее. В полной ванне давление на конечности осуществляется столбом воды 40—60 см, а на наружную поверхность грудной клетки — 5—10 см. При необходимости это раздражение можно ослабить, уменьшая степень наполнения ванны. Самая чувствительная область к давлению воды — область живота. Гидростатическое давление воды сдавливает поверхностные венозные сосуды и сосуды брюшной полости, увеличивает приток крови к сердцу, повышая преднагрузку. Гидростатическое давление воды особенно заметно при горизонтальном положении принимающего ванну, что тоже увеличивает приток крови к правому предсердию, т. е. ванны являются определенной нагрузкой для сердечно-сосудистой системы. Поэтому больным с сердечной и коронарной недостаточностью, у которых могут возникнуть перегрузки сердца и неблагоприятные реакции (учащение сердечного ритма, одышка, стенокардия и др.), предпочтительно назначение местных ванн (ножных или ручных), ванн с наполнением до уровня пупка, лобка.
Добавление в пресную воду различных веществ (скипидар, горчица, хвойный экстракт, конденсат мускатного шалфея и т. д.) усиливает ее действие на организм.
Дозировка водных процедур. Эффективность лечения водными процедурами существенно зависит от выбора оптимальной дозировки, т. е. подбора силы раздражителя к индивидуальным особенностям организма. В отличие от фармакотерапии, в гидротерапии специальных, точных Дозировок достигнуть трудно. Однако есть безопасные терапевтические границы, которые не приносят вреда, вызывая наиболее адекватные изменения регуляторных систем.
Сила раздражителя в гидротерапии зависит от следующих факторов: 1) величины погружения в воду участка тела; 2) температуры раздражителя; 3) времени воздействия; 4) силы механического воздействия (гидростатическое давление воды в ванне и дополнительные механические воздействия при определенных процедурах); 5) интервалов времени между процедурами.
Условно гидротерапию можно разделить на три группы по силе влияния: слабую, среднюю, сильную. К слабым раздражителям («малая» гидротерапия) относятся: местные процедуры, обливания, обтирания, хождение босиком по воде; к средним — сидячие ванны, полуванны щадящей температуры, влажные укутывания, души с низким и средним давлением воды; к сильным («большая» гидротерапия) — полные ванны различных температур, контрастные воздействия, подводный душ-массаж, души с высоким давлением воды, подводные кишечные промывания, бани, плавание в бассейне.
Все реакции на однократную процедуру проходят несколько фаз в течение двух часов, при больших дозировках — в течение 24 часов.
Для успеха гидротерапевтического метода, больше, чем для какой-либо другой формы терапии, необходимо оценивать функциональные резервы и конституциональные особенности. В зависимости от конституционального типа, исходной температуры, толщины кожи и подкожно-жирового слоя, привычек температурное восприятие может быть различным: температура в 30°С может не восприниматься как холодная, а температура в 38°С — как горячая.
Учитывая, что последствия процедуры длятся около 2 часов, следует внимательно относиться к назначению сочетаний разных факторов физической терапии. Назначение большого количества процедур (по выражению немецких ученых «гусарское лечение») может привести к срыву компенсации и менее выраженному терапевтическому эффекту. Существуют общие положения, по которым не рекомендуется назначать в один и тот же день несколько «больших» процедур: например, сауну и плавание в бассейне. Максимально можно сочетать в один день процедуру «малой» гидротерапии (орошение, частичную ванну, душ) и процедуру «большой» гидротерапии. Как правило, этим же больным назначают еще и ЛФК, и массаж, и процедуры аппаратной физиотерапии, что тоже требует напряжения адаптивных систем, поэтому между этими процедурами необходим временной интервал в 1-1,5-2 ч.
Учитывая особенности терморегуляции в разном возрасте следует избегать резких тепловых и холодовых раздражителей у детей и пожилых людей. Эти ограничения связаны с тем, что механизм терморегуляции формируется только к третьему году жизни, а в пожилом возрасте существенно ослабляется в связи с изменением пластичности коры мозга.
Многопрофильность действия водных процедур и, в частности, коррекция нарушений в системе иммунитета и уменьшение тканевой гипоксии, т. е. универсальных патогенетических звеньев большинства заболеваний, обусловливает широкий спектр патологических состояний, показанный к их применению. Водные процедуры можно применять при всех стадиях заболевания, безусловно, при адекватном выборе метода и параметров воздействия.
Как и вся физическая терапия, тренирующая функциональные возможности, гидротерапия очень эффективна на ранних этапах болезни.
Однако выраженная перестройка гемодинамики при приеме горячих и холодных ванн ограничивает их использование в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы с клиническими признаками нарушения кровообращения. При сохранной компенсации и высоких резервах системы кровообращения водные процедуры эффективно тренируют сердечно-сосудистую систему.
Гидротерапия включает большое количество общих и местных методик, их адекватное применение в одних случаях может заменить фармакотерапию, в других — создать благоприятный фон, на котором применение лекарственных препаратов будет более эффективным.
Общие противопоказания к водолечению: злокачественные заболевания, наклонность к кровотечению, воспалительный процесс в острой стадии; туберкулез в активной форме, инфекционные болезни кожи, нарушения кровообращения III стадии (допустимы местные процедуры).
Душ — процедура, при которой на тело человека направляют одну или несколько струй воды определенной температуры и давления. Души различают по форме, температуре и давлению воды.
По интенсивности механического воздействия на организм души стоят в следующем порядке: пылевой, дождевой, игольчатый, веерный, циркулярный, струевой. Души могут быть местные и общие. Интенсивность механического раздражения зависит от давления воды, «жесткости» струи и температуры воды. Различают души с низким давлением (0,3—1 атм), средним (1,5—2 атм) и высоким (3—4 атм). Температура воды может быть переменной, как, например, в шотландском душе, и постоянной.
Души можно применять в виде самостоятельного курса лечения или в комплексе с другими водными процедурами. Температуру и давление воды подбирают, исходя из особенностей заболевания и поставленной цели. Кратковременные холодные и горячие души освежают, повышают тонус мышц и периферических сосудов, продолжительные холодные и горячие души понижают возбудимость чувствительных и двигательных нервов, теплые души оказывают седативное действие.
Души могут быть использованы как вспомогательный метод в реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой, гастроэнтерологической и нервной систем, опорно-двигательного аппарата.
Пылевой, дождевой и игольчатый души. Это нисходящие души, при которых вода проходит через специальную сетку с отверстиями различного диаметра и в виде струек или мелкой водяной пыли падает на тело. Применяют души разной температуры, продолжительностью — 1—5 мин, ежедневно, на курс — 12—20 процедур.
Циркулярный душ. Для проведения циркулярного душа необходима установка, состоящая из системы тонких вертикальных труб с отверстиями диаметром 0,5—1 мм, расположенных по кругу. На больного действует большое количество тонких горизонтальных струек, направленных под давлением. Струйки оказывают колющее, резко раздражающее периферические рецепторы действие. Поэтому больным с явлениями выраженной астенизации эти процедуры не показаны. Начинают курс лечения обычно с температуры 34—36°С, снижая ее постепенно до 25°С. Давление воды составляет 1— 1,5 атм, душ назначают ежедневно или через день по 3—5 мин, на курс обычно 15—18 процедур.
Восходящий (промежностный) душ проводится в специальном кресле. Техника проведения процедуры позволяет одновременно воздействовать на промежность и пояснично-крестцовую область, что особенно эффективно при явлениях импотенции.
Температура различна в зависимости от показаний. Холодные души кратковременны, теплые — более продолжительны. Длительность процедуры 2—10 мин, назначаются они ежедневно или через день, на курс — 15—18 процедур.
Душ Шарко (струевой) — это воздействие струей воды на тело с расстояния 3,5—4 м. Начинают и заканчивают процедуру веерной струей. Область позвоночника, лицо, голова, молочные железы и половые органы не массируются.
Давление струи составляет 1—3 атм, диапазон температуры — от 20 до 38°С, продолжительность процедуры 2—5 мин; душ назначается ежедневно или через день, на курс — 12—18 процедур.
Показателем правильно проведенной процедуры является выраженное покраснение кожи, отсутствие синяков и хорошее самочувствие на следующее утро.
Шотландский душ. Техника проведения этого душа такая же, как и душа Шарко. Однако при шотландском душе на больного попеременно направляют струю горячей и холодной воды. Смену воды повторяют 4—6 раз в течение 2— 3—5 мин. Температура горячей воды составляет 38—42°С, холодной — от 13 до 22°С. Температуру горячей воды увеличивают постепенно от 38°С, холодной — уменьшают. Время воздействия горячей воды — 1 мин, холодной — 10 сек. Общую продолжительность воздействия подбирают индивидуально. Показана эта процедура всем, кто нуждается в стимулирующей терапии.
Подводный душ-массаж представляет процедуру, при которой механическое воздействие струи воды под давлением (0,5—3,5 атм) направлено на больного, находящегося в теплой (34—37°С) ванне емкостью 400—600 л.
Методика проведения подводного душа-массажа предусматривает использование основных приемов, известных в ручном массаже. Дозировка процедуры складывается из давления водной струи (0,5—3,5 атм), диаметра наконечника (7—11 мм), расстояния между наконечником и телом (5—15 см), величины утла подачи струи на поверхность тела. Наибольшая интенсивность воздействия достигается при максимальном давлении струи воды, перпендикулярном ее направлении (угол в 90°), малом диаметре насадки и близким ее расположением к поверхности тела (5—6 см).
Этот душ представляет собой удачное сочетание теплой ванны и массажа. Пребывание в теплой ванне вызывает расслабление мышц, уменьшение болей, что позволяет энергичнее проводить механическое воздействие. Подводный душ-массаж вызывает выраженное покраснение кожи, повышение напряжения кислорода в тканях, улучшение лимфоотгока, перераспределение крови с оттоком на периферию и увеличение возврата крови к сердцу, улучшение церебральной гемодинамики, снижение повышенного артериального давления, стимуляцию обменных процессов и рассасывание воспалительных очагов. Применяя разные методики массажа, можно усилить воздействие на определенные области и целенаправленно изменять кровообращение определенных зон. Массаж начинают после 5-минутной адаптации больного в воде по методике, которую избирают в зависимости от характера заболевания и индивидуальных особенностей больного. Общая длительность процедуры составляет 20—45 мин, назначают ежедневно или через день, на курс — 12—18 процедур.
Противопоказания к применению подводного душа-массажа такие же, как и к общим ваннам.
Процедура повышает преднагрузку и снижает постнагрузку, поэтому ее следует осторожно назначать при начальной недостаточности кровообращения.
Местные ванны — это водолечебная процедура для определенной части тела. Используют, например, камерные ванны (двухкамерные для ног или рук и четырех-камерные — для всех конечностей), сидячие ванны (в воду погружается таз, живот и верхняя часть бедер). Части тела, находящиеся вне ванны, укутывают простыней или одеялом.
Местные ванны, так же как и все водные процедуры, могут быть различной температуры и продолжительности, что и будет определять силу их воздействия. Продолжительность теплых ванн составляет чаще всего 10—20 мин, холодных — 3—6 мин. На курс назначают 12—18 процедур ежедневно или через день.
Разновидностью ванн для конечностей являются местные ванны постепенно повышаемой температуры (ванны по Гауффе). В ванночки для конечностей наливают воду индифферентной температуры, которую постепенно (в течение 10—15 мин) повышают до 40—42°С, после чего процедуру продолжают еще 10—15 мин. При этом больного укрывают одеялом, исключая голову. По окончании процедуры рекомендуется сухое укутывание и отдых в течение 30—40 мин. Медленное повышение температуры воды и небольшая поверхность воздействия, отсутствие быстрых, резко выраженных сосудистых реакций обусловливает легкую переносимость этой процедуры. Эти ванны оказывают благоприятное влияние на сердечную деятельность и мозговое кровообращение и могут быть проведены в случаях противопоказанности общих ванн.
Ванны расширяют периферические сосуды, приводят к депонированию крови в них, гиподинамической разгрузке сердца и могут применяться при гипертонических кризах и начальных стадиях недостаточности кровообращения. Процедуры проводят через день или 2 раза в неделю, на курс назначают 12—14 ванн.
Вихревые ванны — ванны с турбулентным движением воды, которое создается специальным аппаратом. Интенсивность вихревого движения воды можно регулировать. Применяют общие вихревые ванны и местные (для конечностей). Мягкий массаж тканей снимает интенсивность болевого синдрома, улучшает трофику и проводимость по нервно-мышечным волокнам. Температура воды колеблется от 24 до 42°С, продолжительность процедуры от 10 до 20 мин; на курс назначают 12—18 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Контрастные ванны. Для усиления основного действующего фактора водных процедур — температурного раздражителя — применяют контрастные воздействия в виде местных или общих контрастных ванн. Для проведения контрастных ванн используют два рядом расположенных бассейна небольших размеров, в которых больной, находясь в вертикальном положении, может свободно передвигаться, особенно в бассейне с холодной водой, где движения обязательны. Контрастные ванны повышают психоэмоциональный тонус, улучшают липидный обмен, вегетативный гомеостаз, повышают толерантность к углеводам, снижают тканевую гипоксию, повышают метаболический эффект гормонов в тканях. В процессе адаптации к температурным раздражителям нормализуются процессы окисления и термогенеза за счет повышения в крови свободных формтиреоидных гормонов и глюкокортикоидов, которые регулируют термогенез как стимулятор липолиза. Ванны обладают иммунокорригирующим эффектом. Курс контрастных ванн нормализует артериальное давление и водно-минеральный обмен, повышает сократительную функцию миокарда. Систематическое чередование мышечной релаксации и напряжения во время приема контрастных ванн вызывает физиологическую тренировку подвижности основных нервных процессов вследствие механизма обратной связи между мускулатурой и центральной нервной системой. Большим преимуществом контрастных ванн как тренирующего фактора является активный режим проведения процедуры. Установленное активизирующее влияние контрастных ванн на кровообращение позволяет применять их как один из патогенетических методов лечения умеренных нарушений кровообращения. Техника проведения ванн дает широкие возможности приспособления к индивидуальной термореактивности.
Ванны с большим перепадом температур вызывают резкую перестройку гемодинамики и не применяются при выраженных расстройствах сердечно-сосудистой системы. Более мягкое действие оказывают местные (ножные) ванны, которые можно назначать, в частности, больным ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. Поскольку адаптационные способности и тренированность к температурным раздражителям различна, методику проведения процедуры следует строго индивидуализировать. Температура воды одного бассейна может быть 38— 42°С, другого — 10—26°С. Время пребывания в горячей воде составляет 3—6 мин, в холодной — 10—60 сек, количество погружений в каждую ванну — 3—6. Начинают процедуру всегда с погружения в горячую воду; заканчивают холодной ванной, если нужно вызвать тонизирующее действие, или теплой, если действие должно быть успокаивающим. Начинают курс с небольших дозировок, постепенно повышая их. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения состоит из 12—20 процедур.
Противопоказания: такие же, как к приему общих ванн.
Кислородные ванны. Для усиления действия водной процедуры добавляют механическое раздражение кожи путем насыщения ванны пузырьками кислорода. Эти ванны готовят только искусственным способом, насыщая воду кислородом химическим или физическим методом.
Механическое действие пузырьков кислорода способствует повышению возбуждения нервных рецепторов в коже, рефлекторному расширению кожных капилляров, ускорению кровотока в них. Плохо растворяясь в воде, кислород быстро уходит из раствора, в результате чего некоторое время над поверхностью ванны создается повышенная концентрация кислорода.
Кислородные ванны повышают процессы торможения в центральной нервной системе, снижают тонус артериальных сосудов и артериальное давление, умеренно повышают сердечный выброс наряду с возрастанием содержания кислорода в артериальной крови, улучшают окислительные процессы в организме. По некоторым данным, эти ванны повышают активность противосвертывающих систем, снижают спастичность мышц в пораженных конечностях, уменьшают трофические расстройства.
Методика: концентрация кислорода составляет 30—40мг/л, температура воды — 35—37°С, длительность процедуры — 12—15 мин, ванны назначают ежедневно или через день, на курс — 12—18 ванн.
Скипидарные ванны. Естественные воды в природе не встречаются, их готовят искусственным путем по специальным прописям. Добавление к воде мощного химического раздражителя, каким является скипидар, вызывает рефлекторные изменения в физиологических системах.
Скипидар — очищенное терпеновое масло — получают из смолистой жидкости сосновых деревьев. Скипидар с давних пор использовали в клинике как антисептическое и раздражающее кожу средство. При приготовлении ванн используют предложенные А. С. Залмановым прописи «белой эмульсии» и «желтого раствора», которые обеспечивают эмульги-рование скипидара в воде.
Основным в механизме действия скипидарных ванн в настоящее время считается улучшение микроциркуляции и избирательное усиление аэробного звена обмена. Курс ванн увеличивает количество функционирующих капилляров, снижает тонус прекапилляров, расширяет артериолы поверхностных тканей и увеличивает в них кровоток. Показано корригирующее влияние курса ванн на гормональный и иммунный гомеостаз, повышение метаболического эффекта гормонов в тканях-мишенях, снижение тканевой гипоксии.
Ванны нормализуют тонус вегетативной нервной системы, улучшают трофику периферических тканей, улучшают проводимость по нервным волокнам. Скипидарные ванны очень эффективны при повреждениях опорно-двигательного аппарата.
Ингредиенты, входящие в состав «желтого раствора» и «белой эмульсии», несколько различаются, поэтому наряду с общими механизмами действия этих ванн, у них есть особенности, присущие каждому виду. Так, у ванн из «желтого раствора» менее выражено раздражающее действие, они снижают артериальное давление. Ванны из «белой эмульсии» более активно влияют на нервно-рецепторный аппарат и кровообращение кожи, нередко повышают артериальное давление.
Современная методика применения скипидарных ванн, применяемая в нашей стране, отличается от методики д. С. Залманова и предусматривает: 1) применение ванн менее высокой температуры (37—38°С); 2) меньшую длительность курса (24—28 дней); 3) меньшую концентрацию скипидара (до 70—80 мл); 4) обычный отдых после процедуры с укутыванием одеялом в отличие от длительного потения при сухом укутывании и одновременно горячем питье по методике А. С. Залманова.
Ванны показаны при патологии опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы, при нарушении трофики периферических тканей.
Противопоказания включают: общие противопоказания к ваннам, ИБС с нарушениями ритма, хронический нефрит, нефроз, хронический гепатит, цирроз печени.
При повышении чувствительности кожи к скипидару следует перед ванной смазать чувствительные места вазелином и ограничиться тем пределом дозы, которая вызывает физиологическую реакцию.
Бани являются одним из методов гидротерапии, основу которого составляет воздействие высокой температуры на поверхность тела и органы дыхания; именно последним свойством она отличается от других видов теплолечения.
Лечебное действие бани направлено на устранение функциональных сдвигов в организме, в частности, на повышение резервов кардиореспираторной системы, микроциркуляции, иммунной реактивности.
Типы бань определяются микроклиматом парилки.
В русской бане воздух парилки насыщен водяным паром, образующим туман (100-процентная влажность), температура воздуха составляет 40—50°С. Римская баня обогревается сухим горячим воздухом. Его температура в теплом помещении — тепидарии — достигает 40—45°С, в термокамере — 60—70°С, Горячий воздух подводится к полу или через отверстия в стенах. В парилке турецкой (арабской) бани температура воздуха составляет 40—50°С, а влажность регулируется согреванием воды в котлах. Оптимальные условия в парилке финской бани (сауны): температура воздуха — 70—100°С, градиент температуры у пола-потолка — 60°С, относительная влажность — 10—15%.
Физиологическое действие бань тесно связано со степенью влажности воздуха. Считается, что паровая баня вызывает более значительные функциональные сдвиги и более быстрое перегревание организма, чем суховоздушная. В паровых банях в результате вдыхания относительно горячего пара, затруднения газообмена и испарения пота система легочного кровообращения испытывает большую нагрузку, чем в сауне; повышается возможность перегрева. В связи с этим паровая баня, как считают, имеет меньшее лечебное значение, чем сауна.
Влияние сауны на теплообмен. Дозированные контрастные воздействия гипертермального и холодового раздражителя стимулируют деятельность терморегуляционньгх механизмов, что улучшает адаптацию организма к изменяющимся внешним температурам. Обмен тепла между организмом и внешней средой в сауне проходит в основном путем процессов кондукции (проведения), конвекции, радиации, а также посредством испарения пота. Величина теплообмена зависит от интенсивности излучения стен, конвекции воздушного потока и размеров площадей теплообмена. В положении сидя или стоя открыто примерно 80%, а лежа — около 60% поверхности тела (которая в среднем равна 1,5—2,0 м2). В зависимости от температуры воздуха примерно 97% теплоотдачи осуществляется путем испарения пота. Значительное количество тепла отдается во внешнюю среду при дыхании.
В течение всего цикла пребывания в сауне изменение температуры тела включает несколько фаз: быстрое повышение температуры кожи до 38—40°С при заходе в парилку, вторичное повышение ее на О,ГС через 5—10 мин пребывания в ней и дальнейшее охлаждение на 4—8°С после выхода из парилки; температура подкожного слоя и мышц повышается не столь значительно (на 0,5—1,5°С); так называемая внутренняя температура тела при этом повышается на 1,0—2,0°С. После охлаждения температура достигает исходной величины. Для достижения нужных изменений в процессе обмена, вазомоторных и гемодинамических сдвигов достаточна гапертермия до 38—39°С в течение 5—10 мин. Дальнейшее пребывание в парной может привести к перегрузке основных физиологических систем организма, утомлению и нарушению их деятельности. Охлаждение необходимо только для установления теплового равновесия в организме, поэтому нельзя допускать его переохлаждения, первым признаком которого является возникновение мышечной дрожи, приводящей к повышению теплопродукции.
Влияние на обмен. Умеренная гипертермия вызывает обильное потоотделение, абсолютные значения которого индивидуальны и варьируют от 200 до 2100 мл. С потом выделяются ионы калия, натрия, хлора, магния, железа. Потери воды, ионов, молочной кислоты, мочевины и аминокислот индивидуальны. Калиевое равновесие при посещении сауны существенно не нарушается. Средняя потеря хлорида натрия с потом составляет 1,3 г. Она сопровождается уменьшением выделения натрия и хлоридов через почки; выделение натрия остается уменьшенным в течение 24 ч после сауны. Это может быть полезным для пациентов с заболеваниями почек, которым проводят хронический диализ, так как в промежутке между диализами у них накапливаются соль и вода.
В сауне сразу же снижается диурез; через 15 мин объем выделяемой почками мочи становится минимальным и остается таким на протяжении 6 ч. Механизм этого явления не совсем ясен; предполагают, что он обусловлен повышением секреции ангиотензина или антидиуретического гормона гипофиза. Понижение массы тела под действием сауны, связанное в основном с потерей жидкости, используют для обезвоживания организма при гидрофилии, ожирении и для снижения массы тела у спортсменов.
Исследования показали, что значительное (1,5—2,0 кг) снижение массы тела при посещении сауны происходит за счет дегидратации, приводит к неблагоприятным сдвигам в липидном, углеводном и белковом обмене, ухудшает реакцию сердечно-сосудистой системы на стандартные нагрузки. Выраженность этих изменений находится в прямой зависимости от степени обезвоживания организма. Было установлено, что форсированная дегидратация вызывает состояние, которое условно может быть охарактеризовано как биохимический эквивалент физического утомления. Умеренная дегидратация организма не обязательно сопровождается сгущением крови (по крайней мере на первых этапах), что свидетельствует о быстрой мобилизации воды, депонированной в организме, которая компенсирует потерю жидкости плазмой крови за счет перераспределения внеклеточной воды. Сгущение циркулируемой крови при термическом воздействии носит кратковременный характер. Во избежание этого явления рекомендуется свободный питьевой режим после посещения сауны.
Однократный прием сауны повышает основной обмен в среднем на 20%, который сохраняется еще в течение 60 мин. Сауна приводит к увеличению количества лейкоцитов периферической крови и снижению эозинофилов.
Влияние на вегетативную нервную систему и эндокринные железы. Попеременное воздействие тепла и холода тренирует вегетативную нервную систему. Многочисленные исследования позволили выявить многофазностъ изменений вегетативной нервной системы в процессе приема процедуры. В начале процедуры повышается тонус парасимпатического отдела, затем, с увеличением температуры тела, — симпатического; спустя некоторое время, после охлаждения, вновь наступает трофотропная фаза. Таким образом, активизируются оба отдела вегетативной нервной системы, что в конечном итоге повышает адаптивные возможности организма.
Общепризнано некоторое стимулирующее действие сауны на периферические эндокринные железы.
Выявлено изменение содержания АКЛТ после сауны, повышение уровня соматотропного и лютеинизирующего гормонов; в то же время количество тиреотропного гормона не изменяется. Показано повышение у здоровых людей при посещении сауны активности ренина плазмы, ангиотензина II, альдостерона, гормона роста и андростендиона. Все исследователи, изучавшие влияние сауны, отмечают незначительные колебания концентрации гормонов в крови и кратковременность этих изменений.
Влияние на ЦНС. Всеми исследователями отмечено антистрессовое, седативное действие сауны. Анкетный опрос 1000 человек, проведенный в Австралии, выявил, что достижение эмоциональной и психической релаксации является основным мотивом посещения сауны у 86% людей. Посещение сауны вызывает ощущение психического комфорта, релаксации, снижения возбудимости и улучшения сна. ЭЭГ-записи в период ночного сна показали увеличение фазы глубокого сна до 45%, сокращение длительности засыпания. Сауна повышает эмоциональное состояние человека.
Ослабление психического напряжения сопровождается уменьшением напряжения мышц, что очень важно при реабилитации больных многими заболеваниями.
Влияние на дыхательную систему. Вдыхание горячего воздуха значительно усиливает кровоснабжение слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Это сопровождается расслаблением дыхательной мускулатуры, бронхолитическим эффектом, уменьшением эластического и вязкого сопротивления легочной ткани, что значительно облегчает дыхание. Посещение сауны несколько повышает жизненную емкость легких и улучшает альвеолярный газообмен.
Поскольку гипертермальные нагрузки на 30—60% повышают потребление кислорода и понижают связывающую способность гемоглобина, было предложено вдыхание 40% кислородно-воздушной смеси во время приема сауны. Полученные данные показали значительное (на 110—130 мм рт. ст.) повышение при этом напряжения кислорода в артериальной крови. Терапевтическое значение кислородной сауны состоит в том, что ее, в отличие от обычной, можно использовать у более тяжелых больных.
Влияние на сердечно-сосудистую систему, Кардиоваскулярные изменения, происходящие под влиянием сауны, являются реакцией на тепловой стресс. Высокая температура сауны приводит к дилятации кожных артериол, артериовенозных анастомозов и сопровождается снижением общего периферического сопротивления. Результаты изучения реакции пульса и артериального давления на сауну неоднозначны. В среднем 12-минутное пребывание в термокамере повышает частоту пульса на 50%. Увеличение длительности пребывания в термокамере способствует еще большему повышению частоты пульса, а последующее охлаждение — возвращению его к исходной величине.
Систолическое давление в некоторых случаях, особенно у лиц старшего возраста, повышается, иногда не изменяется или снижается. Диастолическое давление всегда снижается. Если при этом отмечается умеренное повышение систолического давления, то значительно увеличивается пульсовое давление.
Ряд исследований показывает, что повышение артериального давления и увеличение минутного объема сердца являются благоприятными адаптационными реакциями системы кровообращения, особенно у молодых здоровых людей, и могут предотвратить развитие дисциркуляторных нарушений. У лиц пожилого возраста повышение АД при воздействии тепла расценивается как клинически неблагоприятный признак.
Большинство авторов не выявили существенных изменений биоэлектрической активности сердечной мышцы при посещении сауны. Незначительные изменения зубца Т и сегмента ST у отдельных, в основном с патологией коронарных сосудов, лиц носят функциональный характер и быстро исчезают после окончания процедуры.
Большое значение при приеме сауны придается способу охлаждения.
Установлено, что холодовое раздражение повышает периферическое сопротивление, артериальное давление, ЧСС и сердечный выброс. Несколько повышается работа сердца и его потребность в кислороде.
При контролируемом охлаждении амплитуда этих изменений незначительна, при значительном холодовом стрессе могут возникнуть нежелательные реакции. Поэтому для больных гипертонической болезнью и ИБС со склонностью к вазоконстрикции особое значение придается способу охлаждения, так как колебания АД и ЧСС в ответ на охлаждение у них выражены резче и медленнее восстанавливаются. Таким больным рекомендуется менее резкое охлаждение в виде душа или пребывания в комнате с прохладным воздухом. Гипотензивное, коронарорасширяющее и седативное действие сауны обосновывает ее применение при гипертонической болезни 1Б и ПА стадий и ИБС I—II функциональных классов. Процедуру сауны для больных следует строго дозировать по продолжительности и температуре, проводить под контролем АД и ЭКГ. Значительные колебания АД и ЧСС в процессе процедуры могут вызвать отрицательные изменения в мозговом и коронарном кровообращении у лиц с уже нарушенным церебральным и коронарным кровообращением, При решении вопроса о пользе сауны для больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы решающим является оценка ее компенсаторных возможностей и подбор адекватной методики лечения.
По единодушному мнению всех исследователей, систематическое посещение сауны тренирует гемодинамику и способствует стабилизации артериального давления. Риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы может быть сведен до минимума при соблюдении определенных правил пользования сауной.
Влияние на опорно-двигательный аппарат. Сауна является дополнительной процедурой в комплексном лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата, влияя на метаболические и вазомоторные процессы. Очень полезно применение сауны при заболеваниях мышц, сухожилий, связок и фасций, обеспечивающих статику опорно-двигательного аппарата. Как правило, патология в них возникает в результате гипоксии вследствие недостаточного кровоснабжения мышц при нагрузке. Сауна, улучшая трофику тканей, способствует активации восстановительных процессов в мышцах и одновременному насыщению их глюкозой, что повышает мышечную силу и работоспособность. Под влиянием сауны усиливаются восстановительные процессы в суставе; возможно восстановление правильного венозного оттока, часто патологически осуществляющегося через диафиз кости. Улучшение общей вазомоторной регуляции оказывает положительное действие на метаболические процессы в костях при остеопатиях.
Под влиянием сауны уменьшается отечность тканей, напряжение мышц, улучшается развитие коллатерального кровообращения, уменьшаются спазмы и контрактуры. Общее расслабление позволяет активно проводить различные манипуляции, массаж, гимнастику.
Правила приема. Важным условием правильного приема сауны является определение длительности пребывания в ней, которое составляет не менее 2 часов. Процедура состоит из циклического пребывания в парилке в течение 3—12 мин, последующего кратковременного охлаждения (3—10 мин) тела и отдыха в течение 15—20 мин. Повторяют 2—3 таких цикла; окончательный отдых составляет 30—40 мин.
Перед заходом в горячее помещение необходимо помыться с мылом под душем и вытереть тело досуха. Это необходимо не только из санитарно-гигиенических соображений, но и для создания оптимальных условий для потоотделения и терморегуляции.
Длительность пребывания в термокамере строго индивидуальна и зависит от возраста, состояния здоровья, закаленности. Пребывание в парной следует начинать с нижних ступеней с постепенным подъемом на верхнюю. На ступенях можно сидеть или лежать, подняв ноги выше головы. В последние 2—3 минуты пребывания в термокамере желательно сесть с опущенными вниз ногами. Относительно сильное тепловое раздражение сауны может быть ослаблено предварительным согреванием больного (прием теплой ножной ванны).
Фаза охлаждения очень важна. Ее длительность и способ охлаждения определяет врач. Сила действия холодового раздражения может меняться от пребывания в прохладном помещении, обливания из шланга или душа до купания в бассейне. Наиболее щадящей формой является пребывание в помещении с прохладным воздухом.
В сауне можно проводить массаж и УФ-облучение, так как чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам после сауны повышается; доза облучения должна быть ниже обычной в 2 раза.
Прием сауны не рекомендуется сочетать с другими лечебными процедурами, сопряженными со значительной нагрузкой для больного. Так, во время и непосредственно после процедуры не следует делать интенсивных физических упражнений, не следует сочетать ее с плаванием, делать более трех заходов в термокамеру, входить в нее влажным, усталым или голодным, с холодными конечностями, принимать перед сауной контрастный душ. Важным показателем целесообразности процедуры и правильного выбора методики ее проведения является хорошее самочувствие на следующее утро.
Для практической оценки влияния сауны достаточно, как правило, учитывать ощущения принимавшего процедуру и такие простые показатели, как цвет лица, частота пульса и дыхания.
Поскольку действие сауны (улучшение реакции сосудов на охлаждение, повышение невосприимчивости к простуде, антистрессовая тренировка и т. д.) длится около одной недели, в основном ею следует пользоваться 1 раз в неделю в течение 4—5 месяцев. Повторный курс лечения возможен спустя 4—5 месяцев.
Основные показания и противопоказания к применению сауны
Заболевания сердечно-сосудистой системы: вегетососудистая дистония, миокардиты и другие органические заболевания сердца без признаков активности воспалительного процесса и сердечной недостаточности при переносимости нагрузки в 75 Вт, ИБС I—II функциональных классов без нарушений сердечного ритма и явлений сердечной недостаточности, в том числе состояния после инфаркта миокарда в III фазе реабилитации при переносимости нагрузки в 75 Вт и выше, гипертоническая болезнь 1—11 стадий.
Противопоказания: гипертоническая болезнь III стадии и злокачественная гипертензия с систолическим давлением свыше 200 мм рт. ст., кардиомиопатии с повышенным сопротивлением в малом круге кровообращения, острые воспалительные поражения сердечно-сосудистой системы, острые тромбофлебиты, атеросклероз сосудов нижних конечностей III стадии, склонность к кровотечениям, заболевания сердца в стадии декомпенсации, наличие искусственного водителя ритма.
Заболевания органов дыхания: хронические заболевания носоглотки и верхних дыхательных путей, без признаков активности процесса, бронхиальная астма, состояние после воспаления легких.
Противопоказания: острые вирусные заболевания дыхательных путей, бронхоэктатическая болезнь, хронические декомпенсированные респираторные заболевания с перегрузкой сердца, злокачественные опухоли.
Заболевания нервной системы: вертоброгенные корешковые болевые синдромы, остаточные явления паралича, дистрофические миопатии и миотонии, детские церебральные параличи, детский энурез, гипертонус мышц, неврозы, нейроциркуляторная дистония, нарушение сна.
Противопоказания: эпилепсия, серингомиелия, миастения, сосудистая миелопатия, центральные параличи сосудистой этиологии, экстрапирамидные заболевания с нарушением моторики, болезнь Паркинсона, мигрень, термосенсорные расстройства.
Заболевания опорно-двигательного аппарата: нарушение осанки, патология мышц, связок, фасций, состояние после травм суставов и мягких тканей, после операции эндопротезирования (через 3—4 месяца), генерализованный остеоартроз, деформирующий артроз, реактивные артриты, ревматоидный артрит в стадии ремиссии, анкилозирующий спондилоартрит без признаков воспалительной активности, подагрический артрит, псориатический артрит, метаболические остеопатии.
Противопоказания: заболевания опорно-двигательного аппарата в острой стадии, активная кортикостероидная терапия, травмы в острой стадии.
Заболевания мочеполовой системы: хронические неспецифические циститы, хроническое воспаление предстательной железы и яичек, стерильность, мелкий уролитеаз со спонтанным отходом камней, интерстициальные нефриты (без признаков активности процесса с умеренными функциональными нарушениями), хронические гломерулонефриты без признаков воспалительной активности и диастолическим давлением менее 120 мм рт. ст., хронический туберкулез почек без признаков активности процесса.
Противопоказания: заболевания почек и мочевыводящих путей в острой стадии, нарушение функции почек, гидронефроз, гипоальбуминемия, опухоли.
Заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, состояние после операции (через 6 мес) по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки без нарушения их функции, моторно-эвакуационные расстройства кишечника функционального характера, хронический холецистит без камней.
Противопоказания: острые стадии заболеваний желудочно-кишечного тракта, хронический гепатит, новообразования, проктоколиты.
Показания в гинекологии и акушерстве: первичное и вторичное бесплодие, первичная и вторичная аменорея, овариальная дисменорея и недостаточность, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, климактерический синдром при переносимости гипертермических процедур, нормальная беременность вплоть до родов.
Противопоказания: острые воспалительные заболевания, состояние после недавних оперативных вмешательств, осложненная беременность.
Криотерапия — лечение холодом — ряд физических методов лечения, применяемых для охлаждения тканей, органов или всего организма.
Считают, что холод оказывает анализирующее, противовоспалительное и спазмолитическое действие. В механизме действия криотерапии (КТ) изучены только отдельные аспекты. Показан рефлекторно-сегментарный принцип реализации КТ, основанный на «блокировании» болевых рецепторов кожи и аксонрефлексов, нормализации возбудимости нейронов спинного мозга, уменьшении воспалительной реакции и разрыве порочного круга «боль — мышечный спазм — боль». Реакция нервно-мышечных и сосудистых структур на охлаждение носит фазный характер, зависит от степени охлаждения и характеризуется ритмическими колебаниями протекающих в них процессов. Есть литературные данные, указывающие на увеличение общей резистентности организма, стимуляцию процессов под влиянием КТ. Считается, что КТ не создает чрезмерной нагрузки на сердечно-сосудистую систему, не вызывает отрицательной динамики показателей ЭКГ, незначительно увеличивает частоту сердечных сокращений и артериальное давление.
Методы и аппаратура. В настоящее время методы КТ делят на две группы: КТ с использованием умеренно низких температур (до — 20°С) и КТ с использованием экстремально низких температур (от —20 до —18°С).
КI группе относят обливания, обтирания, окунания, компрессы, ледяные аппликации, массаж кубиками льда, аппликации криопакетами, общие и местные холодные ванны, хлорэтиловые и спиртовые блокады, криоаппликации с помощью термоэлектрических устройств.
11 группа включает общую криотерапию в криокамере: от —20 до —120°С в течение 0,5—3 мин, обдувание холодным воздухом при температуре —30°С в течение 10 мин, при температуре —180°С — в течение 0,5—5 мин, воздействие паро-жидкостной смесью азота, СО2-аэрозолем, криопунктура Т» от—60 до — 180°С.
Наиболее распространенным и дешевым материалом для проведения КТ является лед, который получают, замораживая воду в холодильной камере при температуре от —4 до — 18°С. Широко используются в практике криопакеты из различных материалов, хорошо аккумулирующих холод, такие как «Kryoberg», «Pino», «Cryogel»; толщина пакетов 5—30 мм с рабочей температурой от —10 до —20°С. За рубежом распространены термоэлектрические устройства. Для местной газовой криотерапии применяют охлажденный воздух или парожидкостную смесь азота, которую выдувают на пораженный участок тела под давлением 3,5—5 бар. Для газовой криотерапии применяют аппараты «Westfa-len — Kryostar» и др. При криопунктуре применяют специальные криоаппликаторы и криозонды, через которые смесь выдувается на определенный участок кожи диаметром до 5 мм.
Эффективность КТ зависит от адекватности выбранных параметров воздействия ответным реакциям организма. Частота повторяемости процедур КТ зависит от индивидуальной чувствительности больного и целей лечения. Считают, что при остром патологическом процессе интервал между процедурами должен быть меньше (через 4—5 ч, ежедневно), при хроническом патологическом состоянии — более длительным (1 раз в день, через день и т. д.). В последнее время получены данные о возможности одновременного или последовательного применения КТ и других физических факторов (ультразвук, лазерное и микроволновое излучение, магнитное поле). Часто рекомендуют комбинировать КТ с физическими упражнениями, которые чередуются последовательно, несколько раз.
Показания к локальной КТ. Заболевания опорно-двигательного аппарата: ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз с выраженным синовитом, заболевания мягких околосуставных тканей, состояния после травм, ожогов, ушибов, вывихов, растяжений, в раннем послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах. Заболевания нервной системы: неврологические проявления остеохондроза, состояния после нарушения мозгового кровообращения, после операций по поводу опухолей нервной системы, посттравматические парезы и параличи, синдром Паркинсона, рассеянный склероз, разнообразные болевые и спастические синдромы. Наличие пролежней.
Общую КТ за рубежом применяют при ревматических заболеваниях суставов и некоторых других заболеваниях (бронхиальная астма и др.).
Противопоказания к КТ: болезнь Рейно, нарушения периферического артериального кровообращения, анемии, непереносимость холода, местная КТ на область левого плеча при заболеваниях сердца. КТ не проводится детям до 5 лет.
Минеральные лечебные воды в соответствии с характером воздействия на организм применяют для наружного (минеральные ванны) или внутреннего применения (ингаляции, орошения, спринцевания, клизмы, питье). На курортах с питьевыми минеральными водами больные пьют воду непосредственно у источников. Вместе с тем, многолетний опыт показывает, что при соблюдении необходимых условий транспортировки и хранения минеральные воды, розлитые в бутылки, в течение многих месяцев сохраняют первоначальный состав и свои лечебные качества. Для приема внутрь обычно применяют мало- и среднеминерализованные воды. Общая концентрация растворенных в воде минеральных и органических веществ колеблется от 1 до 12 г/л. К минеральным питьевым водам в большинстве стран мира относят воды с общей минерализацией не менее 1 г/л. К ним относят также воды с меньшей минерализацией, если они содержат биологически активные вещества в количестве, соответствующем нормам для питьевых минеральных вод. Это в первую очередь относится к водам, содержащим органические вещества, бор, мышьяк и т. д.
Питьевые воды подразделяют на 4 группы: 1) минеральные питьевые лечебные; 2) минеральные питьевые лечебно-столовые; 3) природные минеральные столовые; 4) природные столовые воды. К минеральным питьевым лечебным водам относят такие воды, общая минерализация которых колеблется в пределах 8—12 г/л. Вместе с тем, к этим же водам относят воды с меньшей минерализацией, чем 8 г/л, если они содержат повышенные количества бора, мышьяка, органических веществ и других компонентов, оказывающих специфическое действие при отдельных заболеваниях. Минеральные лечебные воды оказывают на человека выраженное действие избытком катионов, анионов и микроэлементов. При несоблюдении дозировки и методики приема они могут вызвать нежелательное действие на организм. Именно поэтому они назначаются для лечения только врачом.
К минеральным лечебно-столовым водам относят такие воды, общая минерализация которых составляет 2—8 г/л. Лечебно-столовые воды могут применяться с лечебными целями, и в этом случае они назначаются врачом. Однако эти воды могут периодически использоваться в качестве столового напитка. Однако применять их регулярно более 2—3 недель в среднем по 1 л в день опасно, поскольку это может вызвать нарушения электролитного обмена в организме.
Кроме минеральных питьевых лечебных и лечебно-столовых вод, имеются природные столовые воды, которые подразделяют на два типа: природные минеральные столовые . и природные столовые воды. Воды минерализацией от 1 до -2 г/л относят к природным минеральным столовым, тогда как воды минерализацией менее 1 г/л являются природными столовыми водами. Последние используют как обычную воду для постоянного питья.
Химический состав минеральной воды является одной из важнейших ее характеристик. Состав воды имеет большое значение в оценке ее физиологического и лечебного действия. В минеральной воде находятся не сами соли, а комплексы, ионов (анионы и катионы), которые постоянно соединяются и разъединяются. Основными анионами минеральных вод являются гидрокарбонат (НСО3), сульфат (SO24 )и хлор (Cl). К ведущим катионам относят натрий, кальций, калий и натрий. Именно по основным ионам, находящимся в минеральной воде, вода получает свое название. К таким водам в первую очередь относятся гидрокарбонатная натриевая, гидрокарбонатная натриево-кальциевая, гидрокарбонатная сульфатная кальциево-машиевая, гидрокарбонатная сульфатная натриево-кальциевая, гидрокарбонатная хлоридная натриево-кальциевая, гидрокарбонатная сульфатная и т. п. Такие ионы, как натрий, калий, кальций, магний, гидрокарбонат, хлор, содержатся в минеральных водах в больших количествах и участвуют в важных процессах обмена веществ, включая поддержание кислотно-основного баланса.
В минеральных водах содержится большое количество микроэлементов (йод, бром, железо, фтор, кремний, мышьяк, бор), которые оказывают лечебный эффект при многих заболеваниях. Во многих минеральных водах содержатся органические вещества, в частности битумы и гумины, которые в умеренных дозах оказывают положительное действие при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей, почек и мочевыводящих путей. В лечебных водах Количество органических веществ не должно быть более 30 мг/л, а в лечебно-столовых — более 10 мг/л. Содержание углекислого газа зависит от типа минеральных вод. Этот газ Должен присутствовать в минеральных водах, разливаемых в бутылки. Содержание углекислого газа в бутылочных минеральных водах должно быть не менее 0,3% по массе для всех типов вод, а для железистых вод — не менее 0,4%. Насыщение бутылочных минеральных вод производится независимо от того, имеется в ней углекислота или нет. Дополнительно насыщение углекислотой необходимо для того, чтобы в дальнейшем, при хранении, в бутылку не попал воздух. Доказано, что при длительном соприкосновении с воздухом нарушается химический, а тем более органический состав воды, осадок выпадают соли, вода теряет свою лечебную активное и вкусовые качества.
Физиологическое действие. Жидкие среды организма харастеризуются изотонией, изоионией, изогидрией и изоволемией. Сохранение гомеостаза жидкостей обеспечиваете главным образом нервными, гормональными и почечным механизмами. Поддержание его обеспечивает осмотическое объемное равновесие и регуляцию кислотно-щелочного баланса. При нагрузке сохранение постоянства одной стороны гомеостаза идет за счет другой. Доминирующая роль в процессах принадлежит иону натрия. На его долю приходится более 90% всех внеклеточных электролитов.
Общеизвестно, что катионы (калий, натрий, кальций, магний) играют важную роль в жизнедеятельности организма. Даже небольшие отклонения их концентрации в тканях и крови резко нарушают все физиологические процессы и требуют срочной коррекции. В отношении анионов дело обстоит иначе, поскольку один анион может достаточно легко заменяться другим. Например, увеличение концентрации хлора приводит лишь к уменьшению содержания других анионов, в первую очередь гидрокарбонатов. При изменении концентрации анионов происходит изменение реакции в кислую или щелочную сторону, но осмотическая концентрация не меняется.
Натрий играет важную роль в регуляции водного обмена, в определенной мере определяет осмотическое давление -в тканях. При приеме минеральной воды натрий оказывает, выраженное стимулирующее действие на секреторный аппарат пищеварительного тракта. Ионы натрия стимулируют желчеобразовательную и желчевыделительную функции гепатобилиарной системы.
Сернокислые соли натрия и магния оказывают послабляющее действие, что обусловлено замедлением процессов всасывания в кишечнике и усилением двигательной активности его. Эти воды обладают также холекинетическим свойством. Благоприятное влияние сульфатных минеральных вод на функцию гепатобилиарной системы объясняется также воздействием их непосредственно на функциональное состояние печеночной паренхимы, что улучшает холестериновый и. белковый обмен.
Калий, как основной внутриклеточный катион, имеет прямое отношение к синтезу белка, ряду ферментных систем, обмену глюкозы. В обмене углеводов он принимает участие в процессах дефосфорилирования, сопровождая абсорбцию углеводов, гликогенез и гликогенолиз. Наличие калия в клетке ведет к накоплению в ней энергии, а отдача калия ведет к потере ее. Ионы калия усиливают тонус и двигательную активность желудка и кишечника. Одним из основных депо калия является печень. Именно здесь происходит синтез гликогена при прямом участии калия. Всасываясь из желудочно-кишечного тракта в кровь, калий поступает в печень и временно здесь депонируется. Калий принимает активное участие в регуляции секреции соляной кислоты.
При заболеваниях органов пищеварения с успехом применяют минеральные воды, содержащие кальций. Одним из основных его свойств является противовоспалительное и антисептическое действие. Определенное значение в терапевтическом действии минеральных вод, содержащих кальций, имеют вяжущие свойства иона кальция, его обезвоживающее действие. Основная часть кальция находится в костях, небольшая — во внеклеточной жидкости. Абсорбцию и задержку кальция регулируют такие факторы, как кислотность желудочного сока, которая способствует абсорбции растворенных солей кальция, наличие витамина D, который, в свою очередь, повышает всасываемость кальция. Сульфаты и фосфаты связывают ионы кальция и способствуют выведению этого катиона через почки. При избытке гидрокарбонатов ионизация кальция уменьшается. При ацидозе количество связанного с белком кальция уменьшается, а концентрация ионизированного кальция увеличивается.
Магний содержится во многих типах минеральных вод. Ионы магния всасываются главным образом в проксимальном отделе тонкой кишки и попадают в печень, где частично депонируются. Растворы солей магния катализируют деятельность ряда ферментов желудочно-кишечного тракта, в частности трипсина, эрипсина. Соли магния, оказывая спазмолитическое действие на желчный пузырь и сфинктер Одди, обусловливают холекинетический эффект. Благоприятное действие магния на состояние гепатобилиарной системы объясняется также его способностью снижать уровень холестерина в крови и желчи. Сульфат магния дает послабляющий эффект.
Терапевтическое действие магния при патологии желудочно-кишечного тракта связано также с его свойствами уменьшать возбудимость центральной нервной системы. Ионы магния способствуют уменьшению кристаллизации мочекислых солей (оксалаты, ураты), обладают антиспастическим действием мочевыводящих путей, увеличивают диурез и лизис мочевых конкрементов. В отличие от других электролитов суточная экскреция магния пропорциональна выделению мочи и суммарной экскреции осмотически активных веществ. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени уровень магния в крови может значительно снижаться. Магний участвует в процессах нервно-мышечной возбудимости и является важным коферментом в углеводном и белковом обмене. Для действия холинэстеразы, холинацетилазы, аденозинтрифосфата и ряда других ферментных систем требуется наличие ионов магния.
Гидрокарбонатньтй ион (НСО3) играет большую роль в организме, прежде всего в поддержании кислотно-основного баланса. Концентрация гидрокарбонатов в крови отражает ацидоз или алкалоз. При высоком содержании гидрокарбонатов в крови наблюдается метаболический алкалоз, а при низком — метаболический ацидоз. В сочетании с ионом натрия гидрокарбонатный ион образует гидрокарбонат натрия (питьевую соду). Минеральные воды, содержащие гидрокарбонатные ионы (щелочные воды), нормализуют секреторную и двигательную функции желудка и кишечника.
Под влиянием гидрокарбонатных вод в организме уменьшается содержание водородных ионов, которые, наряду с ионами хлора, являются исходным материалом для выработки соляной кислоты. Уменьшая кислотность содержимого желудка, они уменьшают спазм привратника и ускоряют эвакуацию пищи из желудка. Присутствие в воде ионов НСО-способствует лучшему всасыванию в кишечнике некоторых микроэлементов, в частности железа. В результате приема этих вод устраняются диспептические явления (изжога, отрыжка, чувство тяжести в подложечной области и др.). Гидрокарбонатные воды ощелачивают и разжижают секрет слизистых оболочек, тем самым способствуют более легкому отторжению и удалению патологической слизи, которая образуется при воспалительных заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих и дыхательных путей. Гидрокарбонатные натриевые воды оказывают благоприятное действие и на желчевыделительную функцию, они повышают в дуоденальном содержимом количество билирубина и холестерина. Гидрокарбонатные воды улучшают нуклеиновый обмен, уменьшают образование мочевой кислоты, способствуют растворению и удалению из организма уже образовавшейся мочевой кислоты. При легкой и средней степени диабета в результате применения этих вод улучшается углеводный обмен, устраняются ацидотические сдвиги и уменьшается содержание сахара в крови и моче, повышается толерантность к углеводам.
Основные показания к питью гидрокарбонатных вод: хронические гастриты, преимущественно с повышенной секреторной функцией желудка, язвенная болезнь, хронические колиты, панкреатиты, гепатиты, диабет, пиелиты и циститы, кислая реакция мочи, хронические бронхиты, ларингиты. В зависимости от методики питья минеральные гидрокарбонатные воды могут и повышать, и уменьшать секреторную и двигательную функции желудка и кишечника (так называемая универсальность гидрокарбонатных вод). Равновесие системы кислотно-щелочного гомеостаза определяется соотношением углекислоты к гидрокарбонатам, которое в норме составляет 20 : 1. При таком соотношении рН крови равна 7,36—7,44. Понижение концентрации гидрокарбонатов в крови приводит к увеличению концентрации водородных ионов и нарастанию метаболического ацидоза. Этот ацидоз, возникший в результате дефицита гидрокарбонатов, чаще всего наблюдается при сахарном диабете. Снижению содержания гидрокарбонатов в крови и падению рН крови способствует усиление легочной вентиляции. При поносах происходят большие потери воды и электролитов (калия и натрия) и повышается уровень анионов.
Снижение уровня катионов и повышение содержания анионов приводят к уменьшению содержания гидрокарбонатов в крови, вследствие чего наступает ацидоз. Именно поэтому прием внутрь минеральных гидрокарбонатных вод нашел широкое применение при сахарном диабете, заболеваниях желудка и кишечника, печени и желчных путей, почек, подагре, а также других патологических состояниях, которые сопровождаются метаболическим ацидозом.
Анионы хлора присутствуют практически во всех минеральных водах, Они чаше всего находятся в соединении с ионами натрия, образуя хлорид натрия. Хлорид натрия в желудке распадается на ионизированный хлор и ионизированный натрий. Ионизированный хлор соединяется с водородом, образуя соляную кислоту, а натрий соединяется с гидрокарбонатом, образуя гидрокарбонат натрия. Хлориды играют большую роль в буферной системе, крови. Когда кровь насыщена кислородом, то хлориды из эритроцитов выходят в плазму, в то время как гидрокарбонаты, покидая плазму, поступают в эритроциты. Следовательно, в плазме венозной крови хлоридов меньше, чем в плазме артериальной.
Хлоридные минеральные воды повышают обменные процессы, оказывают желчегонный эффект, а при длительном приеме способствуют увеличению кислотности желудочного сока. В сочетании с ионами кальция (хлоридные кальциевые воды) оказывают противовоспалительное действие, снижают проницаемость клеточных мембран, уменьшают кровоточивость, оказывают благоприятное действие на рост костной ткани и зубов. Хлоридные кальциевые воды назначают беременным женщинам, при кровоточивости.
Сульфаты. Воды, в которых преобладает анион SO24 относятся к классу сульфатных вод. В этих водах SO24 чат всего сочетается с катионами натрия («глауберовые воды») магния («горькие воды») и кальция («гипсовые воды»).
Сульфатные воды заметно снижают активность желудочной секреции, обладают выраженным влиянием на кишечник. При повышенной минерализации они почти не всасываются в кишечнике, раздражают слизистую оболочку, усиливают перистальтику. Регулируя стул, устраняя метеоризм и очищая кишечник, эти воды разгружают организм и особенно печень от воздействия различны токсических веществ. Сульфатные воды, и особенно «горькие воды», увеличивают образование желчи печеночными клетками, усиливают перистальтику желчного пузыря желчевыводящих путей, оказывают выраженное желчегонное действие. Выведение с желчью продуктов воспаления) желчных кислот, пигментов, холестерина снижает воспалительные явления в желчном пузыре и препятствует образованию желчных камней. В сочетании с кальцием SO42 («гипсовые воды») уплотняет сосудистую стенку, уменьшает воспалительные явления в желудке, кишечнике и мочевыводящих путях, а также уменьшает спазм и повышенную двигательную функцию кишечника. Сульфатные воды повышают обменные процессы.
Основные показания к внутреннему применению сульфатных вод: хронические запоры, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей, нарушение обмена веществ (ожирение).
В большинстве лечебных минеральных вод одновременно содержится несколько ведущих анионов. В таких смешанны водах лечебное действие анионов как бы сочетается. Благодаря такому суммированию лечебных свойств отдельных анионов соответствующим образом расширяются и показания применения смешанных вод. Такие воды имеют большую ценность, так как редко встречаются изолированные заболевания одного какого-либо органа. Чаще в патологический процесс вовлекаются различные органы пищеварительной системы, а порой их заболевание сочетается с поражением органов другой системы. Так, например, часто хронические гастриты сопровождаются заболеваниями печени, желчевыводящих путей или сочетаются с нарушением обмена веществ, заболеванием кишечника, мочевыводящих путей и др. В этих случаях применение смешанных вод имеет большое преимущество.
Действие лечебных минеральных вод часто определяется наличием микроэлементов. Так, железистые минеральные воды способствуют нормальному образованию эритроцитов и увеличивают количество гемоглобина. Именно поэтому они нашли применение при железодефицитных анемиях. Прием железистой минеральной воды повышает чувствительность организма к ультрафиолетовым лучам, что способствует образованию витамина D.
Мышьяк. В организме вызывает преобладание процессов ассимиляции над процессами диссимиляции и способствует росту, укреплению организма, оказывает тонизирующее действие. Мышьяк благоприятно влияет на кроветворную систему, а также функции печени и кожи.
Основные показания к приему мышьяковистых вод: анемии, гепатиты, панкреатиты. Они применяются также для повышения общего тонуса организма.
Йод. Относится к одному из важных микроэлементов, входящих в состав внутренней среды организма, играет 6oльшую роль в окислительно-восстановительных процессах. Йод способствует усилению процессов рассасывания, в то же время содействует ускорению процессов регенерации.
Основные показания к внутреннему применению йодистых вод: атеросклероз, базедова болезнь и др. В минеральных водах йод часто находится вместе с микроэлементом бромом.
Бром. Бром усиливает тормозные процессы в центральной нервной системе, нормализует функциональное состояние коры головного мозга, оказывает седативное действие. Бром также является катализатором для ряда биохимических процессов.
Основными показаниями к применению бромистых вод являются различные формы неврозов.
Кремний. Кремний активизирует жизнедеятельность протоплазмы клеток, усиливает выделение из организма мочевой кислоты, способствует образованию и росту костей, волос. Кремний оказывает благоприятное действие на здоровье пожилых людей, в особенности страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, диабетом и нарушением обмена веществ.
Радоновые воды все шире используются для питья. Их назначают при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, хронического пиелонефрита, желчного пузыря. Радоновые воды оказывают болеутоляющее действие, улучшают обменные процессы, двигательную и секреторную функции желудка, кишечника, желчных путей.
Для приема внутрь широко применяют воды, содержащие углекислый газ. Этот газ, попадая в желудочно-кишечный тракт, стимулирует секреторную и двигательную активность желудка и кишечника, способствует увеличению секреции желудочного сока. Воды, содержащие углекислоту, повышают аппетит, лучше утоляют жажду.
Органические вещества минеральных вод имеют обычно нефтяное и торфяное происхождение. Основная часть органических веществ представлена битумами и гуминами. Органические вещества являются исходным продуктом жизнедеятельности микроорганизмов. Последние вырабатывают антибактериальные и гормоноподобные вещества, которые оказывают лечебное действие при внутреннем применении минеральных вод. Обычно такие воды малой минерализации широко применяются при лечении уролитиаза, мочекислых диатезов, а также при заболеваниях печени и желчных путей. Лечение минеральными водами улучшает кровообращение в печени, усиливает процессы желчеобразования и желчеотделения. Прием минеральной воды повышает в желчи и концентрацию билирубина, холестерина, холевой кислоты. г Под влиянием минеральных вод повышается количество панкреатических соков и уровень в них гидрокарбонатов.
Назначение курса лечения питьевой минеральной водой оказывает существенное влияние на течение процессов репаративной регенерации. Минеральная вода влияет на механизмы регуляции трофических процессов. При этом она изменяет активность различных окислительно-восстановительных ферментов, содержание рН, снижает избыточный процесс пролиферации в слизистой оболочке желудка. Под действием минеральной воды в печени, при ее поражении, улучшается внутриклеточная регенерация. Характерной особенностью влияния минеральной воды на печень является снижение степени выраженности и распространенности дистрофических и некробиотических процессов в ней.
Под влиянием минеральных вод изменяется активность
гастроинтестинальных гормонов — гастрина, секретина, энтерогастрина, панкреозилина, а также инсулина. Прием минеральной воды повышает рН желудочного сока, что влечет за собой высвобождение гастрина, а последний стимулирует кислотообразование, моторику желудка, двенадцатиперстной кишки, усиливает кровоток в желудке, кишечнике, поджелудочной железе, печени. При этом улучшается функция гепатоцитов, повышается секреция желчи, улучшается ее состав, увеличивается количество панкреатического сока и содержание в нем ферментов.
Отмечаются положительные сдвиги в составе желчи, усиление ее оттока, повышение концентрации желчных кислот, улучшение пигментного, белкового, липидного обмена, ферментативной функции печени. Наиболее отчетливое усиление желчеобразования, желчевыведения выражено при изменении сульфатных минеральных вод. Показательно, что изменение суточного выделения мочи, секреторная и двигательная функции желудочно-кишечного тракта, артериальное давление, частота дыхания особенно проявляются на 7-й, 14-й и 21-й день.
В процессе приема внутрь минеральных вод раздражаются нервные окончания, расположенные в слизистой оболочке начальных отделов желудочно-кишечного тракта. Первый рефлекс на принятую воду возникает в ротовой полости, когда вода еще не поступила в желудок. Раздражая нервные окончания слизистой оболочки полости рта, минеральные воды повышают количество слюны, рефлекторно изменяют функции желудочно-кишечного тракта. Отмечено, что воздействие воды на слизистую оболочку переднего отдела полости рта оказывает рефлекторное влияние преимущественно на желудок, а воздействие минеральной воды на слизистую оболочку заднего отдела полости рта и корень языка — на кишечник. При более продолжительной задержке минеральной воды в полости рта ее рефлекторное влияние более выражено. Поэтому для того чтобы усилить раздражение и тем самым оказать большее влияние на секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта, минеральную воду следует пить медленно, отдельными небольшими глотками. Наоборот, при избытке секреторной и моторной функций желудка с целью снижения раздражающего действия воду необходимо пить залпом, большими глотками.
Теплая вода уменьшает избыточную моторику желудочно-кишечного тракта, спазм привратника и секреторную активность. Наоборот, холодная вода повышает моторную активность желудка и кишечника, стимулирует секрецию. От температуры воды зависит скорость перехода воды из желудка в кишечник. Холодная вода, усиливая моторику желудка и кишечника, переходит по желудочно-кишечному тракту значительно быстрее, чем теплая. Воздействуя на нервные окончания слизистой оболочки желудка в верхних отделах кишечника, минеральная вода оказывает существенное влияние на его перистальтику. Если холодная вода, усиливая моторную функцию тонкого и толстого кишечника, оказывает послабляющее действие, то теплая и горячая вода, расслабляя мускулатуру кишечника, способствует задержке стула. Следовательно, холодную воду назначают больным при склонности к запору, а горячую и теплую — при поносах.
Минеральные воды своим катионноанионным составом и наличием газов стимулируют секрецию желудка, кишечника, поджелудочной железы. Стимулирующее влияние минеральной воды на желудочную секрецию, связанное с раздражением самого желудка, именуется пилорическим действием. Это действие возникает через 10—15 мин после приема воды, когда она не успевает перейти в двенадцатиперстную кишку, а раздражает в основном только слизистую оболочку желудка.
Когда минеральная вода поступает в двенадцатиперстную кишку, она (в первую очередь гидрокарбонатная) вызывает противоположный эффект. Раздражая нервные окончания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, минеральная вода подавляет желудочную секрецию, оказывая тем самым дуоденальное действие. Этот эффект чаще всего возникает при приеме минеральной воды через 1—1,5 ч. В это время почти вся вода переходит в двенадцатиперстную кишку, раздражая нервные окончания ее слизистой оболочки.
Всасывание минеральной воды в основном происходит в верхних отделах кишечника. Всосавшись, минеральная вода действует также на рецепторы кровеносных сосудов. Действие минеральной воды не ограничивается только органами пищеварения или почек. Обладая специфическими биологическими свойствами, минеральная вода оказывает рефлекторное и гуморальное действие на различные органы и системы организма. Естественно, что в этот процесс включается и гормональная система, которая оказывает действие на иммунные процессы, ферментные системы, другие процессы обмена веществ.
Методика приема внутрь минеральных вод. Обычно минеральную воду пьют натощак, поскольку в этом случае она оказывает непосредственное воздействие на слизистую оболочку желудка и ее рецепторный аппарат. При большинстве заболеваний воду пьют 3—4 раза в день перед приемом пищи. Количество принятой за один прием воды колеблется в значительных пределах в зависимости от характера заболевания. При заболеваниях органов пищеварения чаще всего начинают питье с У2 стакана (100 мл) и постепенно разовую дозу повышают до 1—1,5 стаканов (200—300 мл). При заболеваниях почек и мочевыводящих путей количество приемов минеральной воды составляет 5—6 раз, а разовая доза составляет 250—500 мл. Курс питьевого лечения на курорте составляет 24—30 дней. |
На курорте питьевое лечение минеральными водами обычно проводят непосредственно у источников — в питьевых галереях, у бювета. Сравнительные данные по изучению эффективности минеральных вод, употребляемых на курорте, и тех же вод бутылочного розлива показали, что она выше при первом методе лечения. При соблюдении правил забора воды из источника, розлива и сроков хранения в бутылках ее состав мало изменяется и поэтому физиологическое действие ее на организм несущественно отличается от действия воды, выпитой непосредственно из источника. Эффективность питья бутылочных минеральных вод можно увеличить, если приблизить условия приема к курортным. Для этого следует соблюдать распорядок дня, диету, исключить прием алкоголя, выполнять утреннюю гимнастику, совершать прогулки на свежем воздухе. В курортных условиях пьют минеральную воду, совершая прогулки, что способствует лучшему насыщению воды.
При отдельных заболеваниях, или даже при одном заболевании, но с различным течением, методика приема воды существенно отличается. Больным хроническим гастритом с повышенной секреторной активностью минеральные воды назначают 3—4 раза в день за 1—1,5 часа до приема пищи. Начинают с 80—100 мл и в течение 2—3 дней разовую дозу доводят до 200—250 мл. Оптимальная температура воды 38—45°С. При нагревании из воды выделяется избыток углекислоты. К тому же подогретая вода меньше раздражает нервные окончания слизистой оболочки желудка. Воду пьют быстро, большими глотками. При этом основная часть минеральной воды еще до приема пищи переходит в кишечник, в связи с чем в основном проявляется дуоденальное действие воды, связанное с торможением желудочной секреции.
Минеральные воды оказывают положительный эффект на количественную сторону желудочной секреции. Гиперсекреция снижается в зависимости от типа применяемой минеральной воды. Снижение количества вьщеляемого желудочного сока имеет существенное значение, поскольку при этом уменьшается регургитация в пищевод кислого желудочного содержимого при функциональной или органической недостаточности кардии желудка, нередко наблюдающейся у больных хроническим гастритом с повышенной секреторной активностью. Этим самым обусловлено снижение или исчезновение изжоги, отрыжки, болей в эпигастральной области.
Питье минеральных вод приводит к снижению переваривающей силы желудочного сока как в I, так и во II фазу желудочной секреции. Под влиянием минеральной воды происходит смягчение агрессивных свойств желудочного сока и повышение сопротивляемости слизистой оболочки желудка переваривающему действию желудочного сока.
При хроническом гастрите с нормальной секреторной активностью желудка рекомендуют, как и при хроническом гастрите с повышенной секрецией, углекислые гидрокарбонатные сульфатные натриевые кальциевые, углекислые гидрокарбонатные хлоридные натриевые, сульфатные кальциевые магниевые натриевые, гидрокарбонатные хлоридные кальциевые натриевые, гидрокарбонатные натриевые малой минерализации (2—6 г/л). Начинают пить воду также с 80—100 мл и постепенно доводят до 200—250 мл. Температура воды должна составлять 28—35°С. Минеральную воду употребляют 3—4 раза в день за 35—45 мин до приема пищи. Воду пьют медленно, небольшими глотками. При такой методике приема часть воды переходит в двенадцатиперстную кишку, а часть остается в желудке. Следовательно, минеральная вода оказывает и пилорическое, и дуоденальное действие.
При хроническом гастрите со сниженной секреторной активностью желудка минеральную воду пьют 3—4 раза в день за 15—20 мин до приема пищи. Начинают пить с 80—100 мл и в течение 2—3 дней дозу доводят до 200—300 мл. Температура воды должна составлять 20— 25°С. Воду пьют медленно, небольшими глотками. Такой прием воды оказывает главным образом пилорическое действие, что способствует стимуляции секреторной деятельности желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью применяют гидрокарбонатные и сульфатные воды минерализации 3—10 г/л.
При язве желудка и двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается повышенная секреторная активность желудка. В ряде случаев язва желудка протекает с нормальной или пониженной секрецией желудка. В зависимости от характера секреторной активности желудка методика приема внутрь минеральной воды будет различной. При повышенной секреции желудка методика приема минеральной воды, температура воды, тип ее будут те же, что и при хроническом гастрите с повышенной секреторной активностью желудка. При язве желудка или двенадцатиперстной кишки с нормальной или пониженной секрецией методика приема воды и тип ее будут назначаться, как при хроническом гастрите, соответственно секреторной функции желудка.
У больных с язвой желудка, и особенно с язвой двенадцатиперстной кишки, повышенная кислотность является весьма стойкой и трудно поддается терапии. Это объясняется, в частности, увеличением массы обкладочных и главных клеток слизистой оболочки желудка, вагусной стимуляцией, повышенной реактивностью нервно-железистого аппарата при наличии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. При действии курортных факторов вообще, минеральной воды в частности, как и при лекарственной терапии не удается уменьшить число железистых элементов, являющихся основой повышенного кислотообразования. Питьевое лечение минеральной водой больным с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки показано без резкого болевого синдрома, при отсутствии наклонности к кровотечению и при отсутствии стойкого сужения привратника. При болезни оперированного желудка лечение минеральной водой начинают не ранее 1 месяца после операции при отсутствии осложнений.
Лечение питьевыми минеральными водами хронического энтерита, колита, дискинезии кишечника зависит от характера двигательной активности кишечника. При повышенной двигательной активности (спазм кишечника, поносы) рекомендуют воды с небольшим количеством газа, малой минерализации (2—5 г/л). В этих случаях применяют те же воды, что и при хроническом гастрите с повышенной секрецией. Воду пьют 3—4 раза в день за 35—60 мин до приема пищи, но пьют медленно, малыми глотками. Температура воды должна составлять 40—45°С. Начинают пить с 80—100 мл, постепенно доводя до 200—250 мл на прием. Минеральные воды, особенно гидрокарбонатные, способствуют разжижению слизи и удалению ее со слизистой оболочки кишечника. Присутствие ионов кальция способствует уменьшению проницаемости клеточных мембран и противовоспалительному действию. Горячая дегазированная вода расслабляет гладкую мускулатуру кишечника, устраняя тем самым спастические явления. При спастических запорах также следует принимать подогретую воду, которая способствует устранению спазма кишечника, болевого синдрома и опорожнению кишечника.
При хроническом энтерите, хроническом колите, проявляющихся дискинезией с пониженной двигательной активностью (атония,запоры), применяют минеральные воды средней и высокой минерализации (6—20 г/л). Эти воды пьют 3—4 раза в день за 1,5 часа до приема пищи. Температура воды должна быть в пределах 18—24°С. Воду пьют быстро, большими глотками. Применяют такие воды как при хроническом гастрите с пониженной секрецией желудка. Воды высокой минерализации при такой методике приема способствуют усилению тонуса кишечной мускулатуры и повышению перистальтических движений. Выраженное послабляющее действие оказывают сульфатные магниевые натриевые соли, которые замедляют всасывание жидкости в кишечнике.
При хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей применяют в основном сульфатные воды, поскольку они обладают наиболее выраженным холеретическим и холекинетическим действием. Повышение содержания холевой кислоты и снижение холестерина в желчи с соответствующим повышением холатохолестеринового коэффициента свидетельствует о том, что минеральная вода способствует улучшению синтетической функции печени.
Минеральные воды повышают выработку желчи клетками печени, улучшают состав желчи, углеводный и белковый обмен в печени, усиливают ее защитные функции. При заболеваниях желчного пузыря минеральная вода, поступая в двенадцатиперстную кишку, вызывает пузырный рефлекс, выражающийся в сокращении желчного пузыря и в усилении перистальтики желчевыводящих путей. Это способствует лучшему опорожнению желчного пузыря и улучшению поступления желчи в кишечник. В этих условиях создаются благоприятные условия для ликвидации застоя и воспалительных явлений в желчном пузыре. Минеральная вода препятствует выпаданию кристаллов холестерина, которые могут накапливаться в желчном пузыре и стать причиной образования желчных камней.
Минеральную воду при заболеваниях печени и желчевыводящих путей принимают 3—4 раза в день. Температура воды должна быть 35—45°С. Время приема и способ приема зависят от состояния секреторной функции желудка.
При дискинезии желчных путей с недостаточностью перистальтики (гипотонический тип) с целью усиления перистальтики, как и при дискинезии с избыточной перистальтикой (гипертонический тип), для уменьшения спастических явлений и разжижения желчи проводят дренажное промывание желчных путей без зонда (тюбаж). Такая процедура улучшает поступление желчи в кишечник. С этой целью 0,4—0,5 л минеральной воды (лучше сульфатной) температурой 42—45°С больной выпивает небольшими глотками в течение 1—2 минут. После этого больной лежит на правом боку 45—60 мин с грелкой на правом подреберье. Такую процедуру проводят ежедневно в течение 10—12 дней каждого месяца на протяжении 3—6 месяцев в зависимости от течения заболевания.
При хроническом панкреатите используют те же минеральные воды, что и при заболеваниях печени и желчных путей. Тип воды, ее температура и время приема зависят от состояния секреторной функции и поджелудочной железы. При недостаточной функции поджелудочной железы назначают минеральные воды так же, как при хроническом гастрите с пониженной секрецией желудка. При избыточной внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы воды применяют так же, как при хроническом гастрите с повышенной секреторной активностью желудка.
Минеральные воды улучшают деятельность поджелудочной железы, нормализуют ферментативную функцию. При недостаточности функции поджелудочной железы прием неральной воды внутрь увеличивает количество панкреатического сока и содержание в нем ферментов.
Минеральные воды широко используют при заболеваниях почек и мочевыводящих путей (кроме туберкулезной этиологии). При нарушениях солевого обмена назначение питьевых минеральных вод зависит от реакции мочи (рН) или вида нарушения, обусловившего образование мочевых камней. Мочекислые камни лучше растворяются либо в щелочной среде (ураты, оксалаты), либо в кислой (фосфаты). Для лечения на курортах с питьевыми минеральными водами показаны такие заболевания, как оксалатный, уратный, уратно-оксалатный, фосфатный уролитиаз, пиелонефрит, начальные формы почечной недостаточности, хронический простатит, наличие конкрементов в мочевом пузыре, а также для профилактики образования конкрементов в мочевыводящих путях у больных, перенесших операцию по удалению камней.
Лечение на курортах минеральной водой проводят обычно только при наличии небольших камней, которые не создают серьезного препятствия для оттока мочи и могут свободно пройти через мочевыводящие пути. Выбор типа воды зависит от состава мочевых камней. При наличии оксалатных кальциевых камней применяют минеральные воды с низким содержанием кальция. Воды, способствующие повышению рН мочи, приводят к растворению солей мочевой кислоты и уменьшению образовавшихся из них камней. Однако при значительном ощелачивании мочи повышается интенсивность образования фосфата кальция и аммоний-фосфата кальция, что способствует выпаданию этих солей в осадок. Выраженное ощелачивание мочи обычно связано с инфекцией мочевых путей, которая усиливается при наличии уро-литиаза. Поэтому воздействие минеральной водой на инфекцию мочевых путей является одной из мер образования конкрементов, особенно аммоний-фосфата магния.
Лечение водой малой минерализации повышает диурез, усиливает перистальтику мочевыводящих путей, снижает удельный вес мочи, усиливает экскрецию кристаллов мочевой кислоты, магния, натрия, способствует увеличению коэффициента Mg/Ca и Na/Ca в моче, что благоприятно влияет на течение мочекаменной болезни. При мочекислом уролитиазе применяют гидрокарбонатные натриевые минеральные воды в количестве 2—3 л в сутки, если нет противопоказаний для введения в организм большого количества ионов натрия. При цистиновых камнях назначают эти же воды при увеличении потребляемой воды до 4 л в сутки. Больным с оксалурией применяют сульфатные кальциевые воды в количестве 2—3 л в сутки. При наличии конкрементов, содержащих фосфаты, аммониевые и магниевые соединения, используют маломинерализованные воды с низкой концентрацией магния и фосфата. При кальциевом уролитиазе применяют минеральные воды с повышенным содержанием магния.
Питье минеральных вод изменяет рН мочи быстрее, чем при назначении диеты. При мочекаменной болезни рН мочи должна регулироваться в соответствии с ее химическим составом. При наличии уратов или цистина необходима алкализация мочи, при оксалатных камнях не следует изменять рН мочи, а при наличии фосфатных камней необходимо рекомендовать кислые воды. Присутствие в минеральной воде сульфата магния оказывает послабляющее действие, что нежелательно, поскольку это повышает долю внепочечного выведения мочи. Вместе с тем, присутствие иона магния полезно для больных с наличием оксалатных камней.
Конкременты образуются в результате нарушения равновесия в моче между факторами кристаллизации и агентами, ингибирующими этот процесс. К числу таких агентов относится магний, обладающий также антиспастическим действием на мочевыводящие пути, следствием чего является увеличение диуреза и лизис конкрементов. Магниевые воды приводят к повышению магнийурии, кальцийурии, снижению коэффициента Ca/Mg в моче, прежде всего у больных с кальцийурией. Поэтому магниевые воды особенно полезны при лечении гиперкальцийурии.
Минеральные воды обладают высокой терапевтической эффективностью при мочекаменной болезни. При этом заболевании минеральную воду пьют 6—8 раз в сутки перед приемом пищи и через 2-—3 часа после еды. За прием выпивают 300—400 мл воды температуры 25—35°С. Скорость питья (медленно или быстро) особой роли не играет, если функция желудочно-кишечного тракта не нарушена.
При подагре применяют щелочные гидрокарбонатные и сульфатные маломинерализованные воды (1,5—4 г/л). Воду пьют 4—6 раз в сутки по 300—400 мл на прием температуры 32—40°С. Способ приема минеральной воды особой роли не играет, если не нарушены функции желудочно-кишечного тракта. Прием минеральной воды способствует сдвигу щелочно-кислотного баланса в сторону алкалоза, что тормозит образование мочевой кислоты. При лечении уменьшаются клинические симптомы заболевания, повышается диурез, улучшается клиренс мочевины и креатинина, снижается гиперурикемия и уровень холестерина, понижается выделение аминокислот. Минеральная вода повышает выведение с мочой мочевой кислоты, накопление которой приводит к отложению в тканях мочекислых солей.
При заболеваниях верхних дыхательных путей (хронический ларингит, трахеит, бронхит) назначают гидрокарбонатные воды в количестве 200— 300 мл 3—4 раза в день за 30—45 минут до приема пищи, если функции желудочно-кишечного тракта не нарушены. Температура воды должна быть в пределах 35—45°С. Указанные минеральные воды способствуют повышению отделения мокроты, разжижению, уменьшению ее вязкости и более свободному отхаркиванию.
При анемиях различного происхождения (кроме гемолитической) применяют железистые минеральные воды. Способ приема особой роли не играет, если функции желудка и кишечника не нарушены. Температура воды должна составлять 35—45°С._ Воду пьют 3—4 раза в день по 200—300 мл. Вводимое с минеральной водой железо всасывается в основном в верхнем отделе кишечника.
При тиреотоксикозе применяют йодные воды. Микродозы йода, вводимые с минеральной водой, всасываются в желудке и двенадцатиперстной кишке и поступают в щитовидную железу. Йод включается в процесс образования гормонов щитовидной железы — трийодтиронина и тироксина, снижая в конечном итоге гиперсекрецию щитовидной железы. Уже за 6 часов после приема внутрь минеральной воды 40% общего количества йода выделяется с мочой, а за сутки выделяется 70—90% введенного количества йода.
Противопоказаниями для назначения питьевых минеральных вод являются: 1) обострения воспалительного процесса в желудке или кишечнике, сопровождающиеся рвотой, поносом, кровотечением, резким болевым синдромом; 2) желчно-каменная болезнь и острый холецистит, требующие хирургического лечения; 3) нарушение прохождения пищевых масс по желудочно-кишечному тракту (сужение пищевода и привратника, резкое опущение желудка); 4) резко выраженная недостаточность кровообращения.
Пелоидотерапия (от греческого pelos — ил, грязь) используется главным образом в восстановительном лечении больных разнообразными заболеваниями воспалительного характера либо с последствиями воспаления.
Механизм лечебного действия пелоидов. В лечебном действии пелоидов важную роль играют их теплофизические свойства, меньшее значение имеют иные факторы — механическое воздействие, химические компоненты грязи и др. Тепловое воздействие лелоида вызывает сложную нейрорефлекторную реакцию с участием гуморальных факторов, а также непосредственное влияние тепловой энергии на ткани организма, что определяет включение механизмов термогомеос-таза (изменения термопродукции, т. е. метаболических процессов, и теплоотдачи — сосудистой реакции). При этом местно изменяются крово- и лимфообращение, тканевое дыхание, трофика тканей. Экспериментальные исследования показали, что курс грязевых аппликаций оказывает выраженное влияние на экссудативную фазу воспаления путем изменения реакции организма на такие медиаторы воспаления, как серотонин и гистамин, ограничивая развитие гиалуронидазного и аллергического воспаления.
Вместе с тем, имеются данные о том, что нередко наступающее при грязелечении обострение воспалительного процесса, а также появление общей бальнеопатологической реакции, сопровождающейся сдвигами со стороны сердечно-сосудистой системы, могут быть обусловлены изменениями в системе гистамина (освобождение его из связанного состояния). В эксперименте было выявлено (Лещинский А. Ф., 1985), что эти изменения возникают обычно в первой половине курса грязевых аппликаций, они значительнее при более высокой температуре пелоида и большей площади аппликации. На основе этих материалов была разработана методика грязелечения, при которой обширные по площади аппликации с температурой пелоида 40— 42°С проводили на фоне приема антигистаминового воздействия. Такая методика позволяет более эффективно провести грязелечение без нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции и обострения воспаления, она оказывает более выраженное противовоспалительное действие.
Существенное место в механизме действия пелоидотерапии принадлежит и ограничивающему ее действию на пролиферативные соединительнотканные реакции: курс грязевых аппликаций способствует уменьшению образования гранулемной соединительной ткани в ответ на подсадку чужеродного тела.
Важная роль в лечебном действии пелоидов принадлежит их влиянию на иммунную систему, на сдвиги в иммунном гомеостазе. Показано десенсибилизирующее действие курса пелоидоаппликаций путем влияния на факторы неспецифической резистентности, мембраны лизосом (стабилизация), которое ограничивает развитие поддерживаемых лизосомальными энзимами аутоиммунных процессов.
Важным в механизме действия пелоидотерапии являются вызываемые ею изменения в протекании биоэнергетических процессов. Наши исследования показали, что в первой половине курса пелоидоаппликаций из-за усиления потребления энергии образуется временный дефицит макроэргических соединений (АТФ). Это, например, ощущается у больных, получавших грязелечение, в виде выраженной слабости после проведения нескольких первых аппликаций. При продолжающемся курсе аппликаций преходящий дефицит АТФ по типу обратной связи приводит к значительному усилению синтеза АТФ в цикле Кребса (путем повышения эффективности окислительного фосфорилирования) при подавлении нерентабельного гликолиза, и во второй половине курса процедур Уже отмечается даже превышение исходного уровня макроэргических соединений. С помощью избытка последних осуществляется обратное развитие воспалительного процесса, саногенетические реакции, требующие значительного потребления энергии.
Важно отметить, что подобная фазовость сдвигов в биоэнергетике (начальный дефицит микроэрга с последующим превышением его исходного содержания) при проведении курса грязевых аппликаций наблюдалась в наших экспериментах и в миокарде. Это следует учитывать при назначении аппликационного грязелечения, особенно при наличии у больных сопутствующего поражения сердца (снижать нагрузку на сердце, увеличивать продолжительность отдыха после процедур).
В связи с тем, что пелоидотерапия способствует активному потреблению энергетических материалов, применение ее при незатихшем еще остром воспалительном процессе может сопровождаться его активированием. При хроническом же воспалении (вне обострения) грязелечение, сопровождаясь преходящим дефицитом макроэргических соединений, стимулирует процессы синтеза АТФ, расходуемого затем на саногенетические реакции.
Существенно, что на ряд звеньев патогенеза воспаления пелоидоаппликации могут оказывать влияние путем воздействия на функциональное состояние нервно-эндокринных систем. В первую очередь это относится к выявляемому действию грязелечения на гипофизадреналовую систему. В первой половине курса грязевых аппликаций может происходить снижение глюкокортикоидной активности коры надпочечников, а уже во второй половине курса процедур, особенно к концу его, наблюдается значительное усиление этой гормональной функции, что сопровождается выраженным противовоспалительным эффектом. Именно при первых же грязевых аппликациях в связи с уменьшением глюкокортикоидной функции (т. е. снижением уровня противовоспалительных гормонов коры надпочечников, что может еще усугубляться отменой использовавшихся до пелоидотерапии гормональных препаратов) нередко возникают обострения воспалительного процесса и бальнеопатологические реакции. В то же время к концу курса аппликаций, а иногда и после него с повышением уровня гликокортикоидных гормонов совпадает и выраженный лечебный эффект.
В связи с подобным влиянием на гипофиз-адреналовую систему представилось возможным при разработке методик грязелечения ввести коррекцию. Разработана методика аппликационной пелоидотерапии с применением в первой половине курса процедур трансорбитального электрофореза раствора этимизола — препарата, стимулирующего функцию коры надпочечников путем активирования выработки АКТГ-В другой методике при проведении общего электрофореза
ических компонентов лечебной грязи при первых 3—4 процедурах рекомендовано накладывать один из электродов на область проекции надпочечников.
Вероятно, в определенной мере путем активирования гипофиз-адреналовой системы осуществляется воздействие пелоидотерапии на соединительнотканные образования. Было показано, что у животных с подсаженным инородным телом в случае удаления надпочечников курс грязевых аппликаций не ограничивает развитие гранулемной соединительной ткани которое наблюдается при проведении аппликаций животным с интактными адреналами. Следствием активации под влиянием аппликаций гипофиз-адреналовой системы является коррекция нарушений в системе иммунного гомеостаза и стабилизация лизосомальных мембран с нормализацией активности лизосомальных энзимов и соответственно подавление аутоиммунных реакций (снижение уровня антител к тканевым антигенам).
Грязелечение сопровождается (особенно к середине курса процедур) усилением тиреоидной активности, что определяет повышение биоэнергетических реакций и тем самым обострение воспалительного процесса, а также сдвиги со стороны сердечно-сосудистой системы. Это послужило разработке методики аппликационной пелоидотерапии на фоне ограничения такой активации функции щитовидной железы приемами малых доз препаратов йода. Нарушения углеводного обмена, в большей мере определяющие сдвиги в энергетических процессах, ликвидируются путем включения в пелоидотерапию процедур электрофореза водногрязевого экстракта на зону проекций поджелудочной железы. И в этом случае удается избежать обострения болезни и бальнеопатологические реакции.
В экспериментах на животных с моделированием артрита и наблюдениях на больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом выявлено проявление полового диморфизма в реакциях на грязевые аппликации: более низкая эффективность пелоидотерапии и более частое появление неблагоприятных сдвигов у особей женского пола, что определяется изменениями соотношения половых, тиреоидныx и глюкокортикоидных гормонов. Кроме того, с возрастом эффект грязелечения снижается, что соотносится с пре-и климактерическим периодом. Это определило разработку методики грязелечения больных воспалительными болезнями суставов в климактерическом периоде, включающую в первой половине курса аппликаций процедуры электрофореза препарата этимизола — центрального стимулятора функции передней доли гипофиза. Регуляция гормональных взаимоотношений позволила в этом случае предотвращать неблагоприятные сдвиги кардиодинамики (падение среднединамического давления, нарастание минутного объема крови, капилляростаз), уменьшить частоту и выраженность бальнеореакции, повысить общий лечебный эффект.
Наконец, десенсибилизирующий эффект курса грязевых аппликаций (например, четко проявляющийся в предупреждении рецидивов у больных ревматизмом) объясняется выраженным влиянием на реактивность организма, особенно аллергически измененную, что включает воздействие на центральные нервные и нервно-эндокринные механизмы, иммуногомеостаз, метаболические процессы.
Таким образом, пелоидотерапия обладает влиянием на многие патогенетические звенья, лежащие в основе различных заболеваний. Это определяет широкие возможности применения грязелечения при разнообразной патологии как метода патогенетической терапии.
Методики применения пелоидов в восстановительном лечении. Процедуры с использованием лечебных пелоидов могут быть общими и местными. Общие грязевые аппликации — это наложение пелоида на все тело (за исключением головы и передней поверхности грудной клетки) с последующим трехслойным укутыванием. Такие аппликации противопоказаны при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. К общим процедурам относятся грязевые ванны разного разведения. Чаще всего их температура 35—36°С, экспозиция 10—12 мин, отпускаются они через день, курс состоит из 10— 12 ванн. Сюда же относятся и газо-грязевые ванны. Обычно применяются сероводородно-утлекисло-грязевые ванны (температура 35—36°С, экспозиция 10 мин), они переносятся легче, чем другие общие грязевые процедуры.
Местные грязевые процедуры включают в себя грязевые ванны для конечностей, тампоны, аппликации на ограниченную область, грязевые компрессы. Последние могут быть из ненагретой грязи либо из нагретой до 43—45°С с трехслойным укутыванием. Экспозиция холодного компресса 2—4 ч, из нагретой грязи — от получаса до 2 ч. Грязевые тампоны (влагалищные, ректальные) используют в гинекологии, в урологии, проктологии. Вводят нагретую до 46°С грязь либо озокерит на 30—40 мин (на курс обычно до 15 процедур).
Местные грязевые аппликации могут составлять интенсивное и митигированное (щадящее) грязелечение. При первом используют относительно более высокую температуру грязи (42—46°С), аппликации, более распространенные по площади, и большую продолжительность процедур (20 мин и более). Митигированная пелоидотерапия определяется температурой пелоида обычно 38—40°С, продолжительностью до 15 мин и меньшей площадью наложения лечебной грязи. Эти методики различаются расстановкой процедур (через 1 или 2 дня), продолжительностью курса (12—14 процедур).
В связи с медленной передачей тепла от озокерита либо парафина при аппликациях этих теплоносителей обычно используется более высокая исходная их температура (чаще до 50—55°С), продолжительность таких процедур составляет 30—60 мин.
В последние годы все белее широкое распространение получают методики электрогрязелечения. Гальваногрязелечение — это применение постоянного тока на грязевую лепешку, диадинамогрязелечение — то же, но с применением диадинамических токов. Близки к этой методики грязелечения с применением синусоидальных модулированных токов либо индуктотермии. Разработана методика пелоиндуктофореза, сочетающая в себе применение грязевой лепешки, гальванического тока и переменного магнитного поля высокой частоты. Эти методики, а также электрофорез химических ингредиентов лечебных пелоидов менее нагрузочны для больного, они находят применение и при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В последнее время стали применять «сухие» препараты из лечебной грязи и рапы для электрофореза либо для компрессов.
Нередко методики грязелечения, используемые в целях реабилитации больных, сочетают с применением бальнеотерапевтических факторов, а также с медикаментозным лечением.
Общие показания и противопоказания к грязелечению. Пелоидотерапия показана обычно при заболеваниях воспалительного характера в хронической стадии патологического процесса. При заболеваниях органов опоры и движения аппликационная пелоидотерапия показана при ревматоидном артрите, воспалительных заболеваниях суставов конечностей и позвоночника (болезнь Бехтерева, спондилоартрит, остеохондроз), деформирующих остеоартрозах, при поражениях мышц, сухожилий, при травмах конечностей. Используется пелоидотерапия и в профилактических целях (противорецидивный эффект у больных ревматизмом в неактивной Фазе).
По окончании острого периода и в хронической стадии грязелечение показано при радикулитах, невритах, вибрационной болезни, болезни Рейно, прогрессирующей мышечной дистрофии, при последствиях травм спинного мозга, при детских церебральных параличах. Среди болезней, при которых используется грязелечение, следует указать на воспалительные заболевания женской половой сферы, при бесплодии, а также у мужчин при хролическом простатите. Пелоидотерапия эффективна при заболеваниях пищеварительной системы вне периода обострения (язвенная болезнь, хронический колит, гепатит, холецистит).
В числе других заболеваний, при которых находят использование пелоидотерапия, электрогрязелечение, грязевые препараты, можно указать на пневмонию, хронические заболевания уха, горла и носа, хронические воспалительные болезни в офтальмологии, кожные заболевания (хроническая экзема, нейродермит, псориаз и др.).
Основные противопоказания к грязелечению: острые воспалительные процессы, злокачественные новообразования, болезни крови, кровотечения и наклонность к ним, туберкулез, недостаточность кровообращения II и III стадий, гипертоническая болезнь ПБ и III стадий, эндокринные заболевания, все сроки беременности, психические заболевания, эпилепсия, наклонность к судорожным состояниям, цирроз печени, инфекционные заболевания в острой и заразной стадии, резкое истощение организма.
Грязелечение несовместимо с ваннами и душами низких температур, морскими купаниями.
РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПЕЛОИДОТЕРАПИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Свойственное лечебной грязи выраженное десенсибилизирующее и противовоспалительное действие в большой мере обусловлено усилением глюкокортикоидной функции коры надпочечников, влиянием на иммунологические сдвиги, трофику тканей, микроциркуляцию и местное кровообращение, что способствует рассасыванию выпотов и патологических продуктов, позволяет рекомендовать пелоидотерапию в качестве ведущего метода лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Схема проведения грязелечения определяется состоянием больного с учетом стадии и течения патологического процесса, компенсации сердечно-сосудистой системы, наличия сопутствующих заболеваний. В общем, можно считать, что при хронических, вяло текущих заболеваниях суставов, выраженных пролиферативных изменениях в случае достаточной компенсации нервной и сердечно-сосудистой систем показано энергичное грязелечение с применением аппликаций пелоида относительно более высокой температуры (до 42°С) и на большую площадь. С другой стороны, при наличии активного патологического процесса, высокой реактивности больного, преобладании экссудативных проявлений пелоидотерапию следует проводить по щадящей методике (использование грязи умеренной температуры — 38°С, аппликаций, ограниченных по площади) и нередко сочетать с применением противовоспалительных медикаментозных средств.
При заболеваниях суставов инфекционно-аллергического генеза прибегают к распространенным по площади аппликациям, позволяющим рассчитывать на общий десенсибилизирующий эффект. С другой стороны, когда у больного имеются дегенеративно-дистрофические поражения отдельных суставов и позвоночника либо травматический артрит, назначают местные процедуры соответственно локализации патологического процесса.
Большое значение имеет возможность широкого применения аппликационного грязелечения в реабилитационной терапии при переломах костей конечностей (в том числе и внутрисуставных) для стимуляции сращения костных отломков и одновременного восстановления функции конечности. В последние годы грязелечение получает распространение и в терапии такого заболевания, как склеродермия — одной из нозологических форм диффузного поражения соединительной ткани. Наконец, существенную роль пелоидотерапия играет в профилактическом отношении в предупреждении рецидивов у больных ревматизмом и, тем самым, прогрессирования патологического процесса. Эта сторона грязелечения определяется выраженным его влиянием на реактивность организма, достигающим дезаллергизации больных, ограничения реагирования на провоцирующие факторы внешней среды.
При ревматоидном артрите в фазе ремиссии или с минимальными проявлениями активности патологического (воспалительного) процесса в суставах применяются общие аппликации (т. е. на конечности и туловище с оставлением свободной от пелоида левой половины передней поверхности грудной клетки) температуры 38—40°С (экспозиция 15—20 мин, через день, на курс 10—12 процедур). Возможно использовать обширные по площади местные аппликации (например, аппликация в виде «брюк» и на верхние и нижние конечности) с увеличением температуры грязи до 42—44°С. Важным представляется, чтобы аппликация захватывала зону проекции надпочечников для активирования их глюкокортикоидной функции, что важно в связи с отменой гормональных препаратов, принимаемых больным, а также из-за нередко вызываемого снижения этой функции в результате стрессорного воздействия первых пелоидоаппликаций. Существенной в этом отногнении является методика аппликационной пелоидотерапии, при которой в первой половине курса (первые 10 дней) ежедневно проводятся процедуры электрофореза 1,5% раствора этимизола (центрального стимулятора гипофиз-адреналовой системы) по глазнично-затылочной методике. При этом удается провести курс аппликаций пелоида без возникновения бальнеопатологических реакций и обострения артрита (нередко имеющих место в первой половине курса пелоидопроцедур).
При изменениях функциональной активности иных эндокринных желез эффективность аппликационного грязелечения больных ревматоидным артритом и других воспалительных заболеваний суставов снижается. Это, например, относится к нарушениям углеводного метаболизма, обусловленным нерезко выраженной инсулярной недостаточностью (чаще это выявляется у больных старшего возраста в связи с изменениями кровообращения и трофики поджелудочной железы).
Вот почему у больных ревматоидным артритом с исходной несколько повышенной гликемией или измененной кривой при сахарной нагрузке аппликационную пелоидотерапию рекомендуется проводить на фоне ежедневных процедур электрофореза водногрязевого экстракта (либо пелоидина) на область проекции поджелудочной железы (один электрод в 150 см2 на переднюю брюшную стенку над VIII ребром, экспозиция — 30 мин, на курс — 10—12 процедур). При улучшении кровоснабжения поджелудочной железы, активации инсулярного аппарата уменьшаются сдвиги в углеводном обмене. В этих условиях аппликационное грязелечение сопровождается более выраженным положительным влиянием на суставной синдром (значительно больше уменьшается утренняя скованность, припухлость суставов, увеличиваются противоболевой эффект, подвижность). Важно, что при этой методике грязелечения значительно уменьшается частота возникновения обострения и клинически выраженной бальнеореакции.
У больных ревматическими заболеваниями, в том числе ревматоидным артритом, нередко в процессе грязелечения выявляется несколько повышенная тиреоидная активность (увеличен основной обмен). Следует указать, что бальнеопатологическая реакция по своим проявлениям (учащение сердечной деятельности, небольшое повышение температуры тела, слабость) сходна с симптомами активации гормональной функции щитовидной железы.
Для предотвращения активации функции этой эндокринной железы предложено проводить пелоидоаппликаций на фоне приемов больным раствора Люголя (по 5 капель 3 раза в день на молоке либо препарат «Микройод» по 1 драже 2—3 раза в день). При проведении курса пелоидоаппликаций на фоне предупреждения активирования функции щитовидной железы (в 2 раза реже происходило повышение основного обмена и усиление поглощения радиойода железой) значительно снижалась частота бальнеореакций и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы; общий эффект грязелечения улучшался.
В случае назначения при ревматоидном артрите обширных аппликаций и относительно высокой температуры можно ожидать обострение воспалительного процесса, появления неблагоприятных сердечно-сосудистых сдвигов, что может быть связано с освобождением чрезмерного количества гистамина. В таких случаях можно пользоваться методикой аппликационной пелоидотерапии с применением антигистаминового воздействия в первой половине курса: прием димедрола (0,05) или тавегила (0,001) 2 раза в сутки; в дни проведения грязевых аппликаций прием препарата проводится за 1—1,5 ч до процедуры. Кроме того, за 1—1,5 ч до наложения грязи в зоне предстоящей аппликации проводят втирание 5% димедроловой мази. Такая методика оказалась высокоэффективной в плане реабилитации больных и не вызывающей, как правило, осложнений.
Эффективность аппликационного грязелечения больных ревматоидным артритом выше при серонегативной форме заболевания с меньшими проявлениями дисфункции иммунной системы, низким содержанием аутоантител, небольшой активностью лизосомальных энзимов. У больных с серопозитивной формой ревматоидного артрита пелоидотерапия оказывается менее действенной, что определяет необходимость включения курса радоновых ванн, оказывающих выраженное стабилизирующее влияние на мембраны лизосом и на аутоиммунные сдвиги. При комбинированном применении пелоидоаппликаций и сероводородных ванн в большей мере положительно изменяются показатели неспецифической резистентности.
При средней активности патологического процесса у больных с экссудативно-пролиферативными проявлениями используют местные аппликации в виде «сапог», «трусов», «высоких перчаток» с температурой пелоида 38—40° С (продолжительность 15 мин, три раза в неделю). Фоном для такого грязелечения должен быть прием медикаментозных противовоспалительных средств. Практикуется и применение на пораженные суставы согревающих компрессов из грязевого отжима. Близкие по механизму действия грязелечения аппликации парафина или озокерита на несколько пораженных суставов (температура 50—55°С, экспозиция до 30 мин, на курс 10—12 процедур, проводимых ежедневно либо два дня подряд с перерывом на третий).
При анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева), прогрессирующем заболевании позвоночника в фазе ремиссии с развивающимися мышечными контрактурами, «спазмом» мышц назначают грязевые аппликации (температуры 38—40°С, экспозиция 10—15—20 мин, на курс 10—12 процедур) на пораженный отдел позвоночника и мышц. При активном воспалительном процессе у больных с поражением нервной и сердечно-сосудистой системы, почек, глаз грязелечение не показано. Лучше всего пелоидотерапию больных анкилозирующим спондилоартритом проводить на фоне приемов противовоспалительных препаратов и в комплексе с применением сформированных физических лечебных факторов.
При реактивных артритах с выявляемыми у больных изменениями преимущественно гуморального звена иммунного ответа (сдвиги в содержании иммуноглобулинов М и G) и напряженностью аутоаллергических реакций, поддерживающих хронизацию процесса, в период относительной ремиссии грязелечение оказывает более выраженное лечебное действие у лиц, перенесших одну атаку. При этом более значительный эффект отмечен при включении курса сероводородных ванн, а при добавочном к пелоидотерапии применении радоновых ванн усиливается иммунодепрессивный эффект. Больным реактивными артритами показаны местные аппликации в виде «брюк», «чулок» грязи температуры 40—42°С (продолжительность 20 мин, через день, на курс 10—12 процедур).
Грязелечение больных инфекционными артритами (бруцеллезные, гонорейные, дизентерийные) отличается в зависимости от специфической инфекции. Так, при бруцеллезном поражении грязелечение проводят в хронической фазе мышечно-суставной формы (не реже, чем спустя 3 мес после установления стойкой нормальной температуры), применяются аппликации в виде «куртки» (при поражении суставов верхних конечностей) или в виде «брюк» (при патологии суставов ног), температура пелоида 3g—40°С, экспозиция 20 мин, на курс до 10 процедур. Такой курс проводят больным хроническими бруцеллезными артритами, сакроилеитом, спондилитом, фиброзитами и бурситами. Целесообразно сочетание пелоидоаппликаций с радоновыми ваннами, а при компенсированном состоянии сердечно-сосудистой системы можно комбинировать с сероводородными ваннами. При обострении бруцеллезного процесса пелоидоаппликации не применяют либо отменяют.
Больным дизентерийными или -гонорейными артритами при учете рано наступающего стойкого ограничения функции суставов аппликационную пелоидотерапию рекомендуют начинать в фазе стихания подострого процесса и используют аппликации с температурой грязи 38°С и продолжительностью 15 мин. В хронической же стадии этих артритов с развитием пролиферативных явлений, мышечных изменений эффективно более энергичное грязелечение (распространенные по площади аппликации, температура площади 40—42°С, продолжительность 20 мин, можно 2 дня подряд с перерывом на третий). Могут быть использованы озокерит либо парафин (температура 50—55°С, экспозиция 30— 60 мин, на курс 15—20 процедур). Важно сочетать такое грязелечение с механотерапией. При острых инфекционных специфических артритах пелоидотерапия противопоказана.
Местные аппликации лечебной грязи, озокерита или парафина, зона которых соответствует преимущественной локализации поражения, используются у больных деформирующим остеоартрозом I и II стадии. Неплохо зарекомендовали себя методики грязелечения: гальвано- и индуктогрязь, синусоидальные модулированные токи через грязевую лепешку, электрофорез грязевого раствора. При наличии синовита результаты пелоидотерапии (противоболевой эффект, изменение содержания иммуноглобулинов, уровня противосиновиальных антител и др.) оказываются менее выраженными. При полиостеоартрозе возможно назначение сероводородно-углекисло-грязевых ванн. Если имеются противопоказания к аппликационному грязелечению, рекомендуются компрессы из нативной грязи либо с грязевым отжимом на пораженный
сустав.
Больным деформирующим спондилезом, спондилоартрозом, межпозвонковым остеохондрозом в случае поражения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника применяют грязевые «воротники» и аппликации на плечевой пояс температуры 38—40°С (экспозиция 20 мин, через день, на курс 10—12 процедур). При поражении средне- и нижнегрудного и поясничного отделов пелоидоаппликации должны захватывать соответствующий отдел позвоночника и тазовый пояс, а также часто и нижние конечности, а температура грязи может быть несколько выше (40—42°С).
Больным хроническим подагрическим артритом грязелечение (температура 38—40°С) назначают на область поражения 3 раза в неделю. Пелоидотерапию нельзя проводить при обострении патологического процесса. В случае сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, при поражении почек грязелечение противопоказано.
При склеродермии грязелечение до недавнего времени практически не применяли. Имеются указания на возможность применения аппликаций парафина (температура 50—55°С, экспозиция 15—25 мин, на курс 12—14 процедур) при суставном синдроме, выраженных пролиферативных изменениях и при хроническом течении заболевания. В последние годы была показана возможность проведения грязелечения больным детям 4—15 лет не только с ограниченной формой, но и при системной склеродермии в случае хронического и подострого течения болезни. Наибольшая эффективность достигается при хроническом течении, в I стадии заболевания, в фазе ремиссии. Аппликации лечебного пелоида (температура 38—39°С, экспозиция 8—12 мин, с интервалом в 2 дня, на курс 10—16 процедур) назначают на очаги поражения и на поясничную область в виде широкого полупояса (с целью стимуляции глюкокортикоидной функции надпочечников).
В Одесском НИИ курортологии и медицинской реабилитации разработаны методики санаторно-курортного лечения больных склеродермией детей, обязательно включающее пелоидотерапию. Такое лечение проводится больным очаговой и системной склеродермией в фазе ремиссии либо с I и II степенью активности при хроническом, реже подостром течении, без тяжелых висцеропатий. После 4—5 вступительных рапных или углекислых ванн назначают грязевые процедуры на склеродермические очаги, причем аппликации могут быть обширными (на всю нижнюю половину тела с захватом участков спины, живота или груди, например, при распространенной бляшечной форме очаговой склеродермии), температура площади пелоида 39—40°С, с постепенным возрастанием, экспозиция 10—30 мин, на курс 20—24 процедуры.
В комплекс входит также электрофорез лидазы, массаж на облепиховом масле, лечебная физкультура. При преимущественном поражении верхних конечностей аппликации накладывают на воротниковую область и руки, а при поражении нижних конечностей захватывают также область проекции надпочечников. Больным с ограниченной склеродермией применяют вакуум-фонофорез грязевого препарата гумизоль с теониколом и диметилсульфоксидом на 3—4 околоочаговые, а затем очаговые зоны (на курс 12—15 ежедневно проводимых процедур).
Грязелечение используется у больных ревматизмом с целью устранения остаточных явлений ревматического полиартрита и в неактивной фазе заболевания как фактор десенсибилизирующего влияния на организм. Показана аппликационная пелоидотерапия больным артралгиями при компенсированном состоянии сердечно-сосудистой системы, без поражения клапанного аппарата сердца либо с наличием только недостаточности митрального клапана, не ранее 6 месяцев после исчезновения острых и подострых проявлений болезни, при нормальной температуре тела, СОЭ и других клинико-лабораторных показателях. В этом случае применяют аппликации лечебной грязи обычно на суставы (конечности), в которых отменяются болевые явления (температура 38—40°С, экспозиция 15—20 мин, через день, на курс 10—12 процедур). В случае выявления минимальной активности патологического процесса местные аппликации используют по щадящей методике, причем в сочетании с приемами одного из противоревматических препаратов. С целью профилактики рецидивов ревматизма больным (взрослым, подросткам и детям) в неактивной фазе без пороков сердца или с недостаточностью митрального клапана при полной компенсации сердечной деятельности спустя 8—12 месяцев после ревматической атаки может быть назначен курс из 10—12 аппликаций на всю нижнюю половину тела (температуру постепенно повышать до 38—40—42° С, продолжительность 15—20 мин). Усиливает противорецидивный эффект и предотвращает возникновение нежелательной клинически проявляющейся бальнеореакции одновременно проводимый прием ацетилсали-Циловой кислоты или амидопирина и одной инъекции бициллина-5. Уменьшается частота бальнеореакции в случае проведения пелоидотерапии на фоне приемов небольших доз препаратов йода, что предотвращает активирование тиреоидной железы. Такой курс можно проводить один раз в год. Отдаленные результаты показывают, что после такого курса грязелечения количество рецидивов ревматизма (несмотря на воздействие провоцирующих факторов среды обитания) уменьшается в несколько раз и тем самым предупреждается прогрессирование ревматического процесса.
Существенно, что грязелечение способствует коррекции нарушений иммунного гомеостаза, ограничению аутоиммунных реакций, что сочетается со стабилизацией мембран лизосом (фиксируется по уменьшению активности маркерных ферментов). Этот эффект пелоидотерапии проявляется у больных, перенесших одну ревматическую атаку в большей мере, чем у лиц с множеством атак.
До 30-х годов господствовало мнение о рассасывающем влиянии лечебного пелоида на формирующуюся после перелома трубчатой кости ткань. Однако многие последующие наблюдения четко показали не только безвредность грязелечения при переломах, но и большое значение пелоидотерапии в комплексной реабилитации больных с травмами костно-суставного аппарата.
На основании множества экспериментальных исследований и клинических наблюдений получены данные о высокой эффективности комплексного подхода, при котором, наряду с правильным сопоставлением отломков кости и хорошей иммобилизацией, обеспечивается активная функциональная терапия с широким использованием биомеханических факторов, а также применение физических лечебных средств, в том числе одного из самых действенных — пелоидов.
Предложен следующий лечебно-реабилитационный комплекс. При установлении клинического сращения отломков костей все процедуры проводятся с момента замены циркулярной повязки съемно-неподвижной гипсовой шины. Назначают курс из 10—12 аппликаций лечебного пелоида на всю поврежденную конечность (температура грязи 40—42°С, экспозиция 15—20 мин, процедуры отпускаются через день).
В комплексе с пелоидотерапией функциональные методы обычно проводят в те же дни, причем вначале следуют аппликации, затем массаж, гимнастические упражнения, механотерапия. Дозированная нагрузка, осторожные движения в соседних суставах, массаж и грязевые аппликации хорошо совмещаются с использованием съемно-неподвижных повязок, которые снимают лишь на время проведения этих лечебных процедур. При осложненных переломах дополнительно применяют физиотерапевтические процедуры (облучение ультрафиолетовыми лучами в эритемных дозах, диадинамические токи паравертебрально при контрактурах, а при замедленном сращении отломков — кальций-фосфат-электрофорез на область перелома, постоянное магнитное поле, вакуум-терапия). Такое комплексное применение пелоидоаппликаций, раннего возобновления движений и физиотерапевтических факторов позволяет у больных с неосложненными переломами костей голени сократить срок лечения до полного восстановления трудоспособности по сравнению с традиционным лечением на 3—4 мес. Метод оказался высокоэффективным и в реабилитации больных с около- и внутрисуставными переломами.
При замедленной консолидации переломов костей и ложных суставов рекомендуется назначать местно курс из 12—15 аппликаций грязи (40—42°С), парафиновых (50°С) или озокерита (50°С) и другие физические факторы. У больных с осложненными переломами позвоночника грязевые аппликации используют в лечении трофических язв крестца и конечностей.
При вывихе костей, ушибе их мягких тканей, контрактуре сустава также рекомендуются эти тепловые процедуры.
Следует указать на возможность применения пелоидотерапии при облитерирующем атеросклерозе артерий ног 1 и II стадии. Разработана «скользящая» методика с применением аппликаций грязи (38—40°С, 15—20 мин, через день): первые 2—3 процедуры на поясницу, последующие — на поясницу и бедра, а затем — в виде «брюк».
При учете того обстоятельства, что одна треть лиц с заболеваниями нервной системы нуждается в санаторно-курортном лечении, а среди курортных лечебных факторов значительное место занимает грязелечение, можно считать, что последнее довольно часто используется в реабилитации этого контингента больных. Пелоидотерапия — один из основных методов санаторно-курортного лечения при последствиях травм головного и спинного мозга, нейроинфекционных заболеваний мозга и его оболочек, а также при болезнях периферической нервной системы.
Пелоидотерапия рекомендуется при последствиях проникающей черепно-мозговой травмы. В этом случае применяются грязевые «воротники» с использованием пелоида, нагретого в пределах 38—42°С, и пелоидоаппликаций постепенно повышающейся температуры (от 36 до 40°С), накладываемых на область дефекта черепа. При наличии у таких больных Двигательных расстройств, частых эпилептических припадков эффективным представляется использование грязевых воротников с температурой пелоида 40—42°С. При последствиях закрытой черепно-мозговой травмы наиболее целесообразно назначение пелоидоаппликаций и гальваногрязи температуры 38°С на воротниковую зону. Аналогичная методика грязелечения может быть применена в лечении последствий инфекционных менингоэнцефалитов. Длительность грязевых процедур при лечении больных с последствиями травм и воспалительных поражений головного мозга 15—20 мин, аппликации отпускаются через день либо два дня подряд с перерывом на третий. На курс назначают 10—12 аппликаций.
При последствиях черепно-мозговой травмы в виде моно-и гемипареза рекомендуется одновременно применять пелоидопроцедуры (38—40°С) на пораженную конечность.
При развивающейся посттравматической церебрастении с вегетодистонией в связи с плохой переносимостью грязевых «воротников» лучше проводить гальваногрязелечение на воротниковую зону. Рекомендуются в этом случае и газо-грязевые ванны.
В хронической фазе полиомиелитической формы клещевого энцефалита при вялом параличе верхних конечностей применяют грязевые аппликации температуры 40—44°С (продолжительность 15—30 мин, на курс 12—14 процедур) на позвоночный столб в области пораженных сегментов спинного мозга и на конечности. В восстановительном лечении детей, перенесших полиомиелит, рекомендуется применение митигированной пелоидотерапии (температура 38°С, продолжительность 8—15 мин) с постепенным повышением температуры грязи (до 43°С). Курс аппликаций на поясничную область при поражении ног или на область шеи и верхнего грудного отдела позвоночного столба — при поражении рук, а затем и на конечности, длится около 2 месяцев.
Грязелечение представляется важным методом в реабилитации больных детскими церебральными параличами. Пелоидоаппликации назначают на область шеи, плечевой пояс, верхнюю часть груди и спины. Температура используемой лечебной грязи колеблется от 38 до 42°С, причем детям младшего возраста назначается пелоид низкой температуры. При проведении курса аппликаций температуру грязи постепенно увеличивают. При выраженном истощении, наличии ряда синдромов (церебрально-адреналовая недостаточность, нейродистрофический, диэнцефально-эндокринный), психомоторного возбуждения температура используемой грязи должна быть относительно низкой (38°С). Чем младше больной, тем короче экспозиция пелоидоаппликации (от 7—10 до 15—20 мин). Аппликации назначают обычно через день, но истощенным, астеничным детям — с перерывом в два дня. В общем грязелечение хорошо переносится детьми, хотя у больных с вегетативно-сосудистой дисфункцией нередко наблюдаются гемодинамические расстройства. При судорожной готовности головного мозга, выявляемой при электроэнцефалографии, грязевые аппликации противопоказаны.
Комплексное санаторно-курортное лечение с применением грязевых процедур наиболее эффективно у больных с диплегической и гемипаретической формами заболевания. В последнем случае пелоидотерапия проводится в сочетании с галантамином, прозерином, дибазолом и специальными лечебно-гимнастическими комплексами. Значительный эффект получен у больных с атонически-астенической формой детского церебрального паралича. В этом случае действие аппликационной пелоидотерапии повышается включением повторных курсов импульсного тока. Не удается получить выраженные лечебные эффекты пелоидотерапии при гиперкинетической форме заболевания. Эффективность пелоидотерапии оказывается выше в начальной резидуальной стадии заболевания I степени, наименьшей она наблюдается в поздней резидуальной стадии II степени.
При поражениях спинного мозга пелоидотерапия находит частое применение. Грязевые аппликации сначала сегментарно на позвоночник, а затем в виде «трусов» или «брюк» (38—44°С, 12—15 процедур на курс) используют при очаговых миелитах и вялых парезах; возможно использование в этих случаях озокерита либо парафина. Больным спинальным первичным арахноидитом, а также после оперативного вмешательства (удаление спаек, кист и т. п.) применяют пелоидоаппликации на позвоночник и на ноги. При полиомиелите небольшой давности используют лечебную грязь меньшей температуры (36—40°С), а в поздних стадиях — до 43°С. При многоочаговом процессе количество процедур на курс может доходить до 20.
В восстановительном периоде после травматических поражений спинного мозга при болевом синдроме используют озокеритовые аппликации (60—70°С), пелоидоаппликации. В случае остаточных явлений как последствий травмы можно, кроме того, назначать гальвано- или индуктогрязь. Обычно воздействуют на отделы позвоночника соответственно локализации поражения.
Грязелечение в подострой стадии полирадикулоневрита проводится по митигированной методике. Аппликации с постепенным повышением температуры с 38 до 42°С проводят по сегментарному типу, постепенно увеличивая площадь и охватывая пораженные конечности (на курс 12—16 процедур). При хронических формах заболевания назначают лечебную грязь более высокой температуры (42—44°С) и большей продолжительности (до 30 мин), увеличивая курс до 20 аппликаций.
При дискогенном пояснично-крестцовом радикулите с I степенью функциональных нарушений пелоидоаппликации назначают на 20 мин с температурой грязи 42°С. При утяжеленных, часто рецидивирующих формах с нарушениями функции II—III степени температуру уменьшают до 38°С, а экспозицию до 15 мин. Возможно оочетание с радоновыми ваннами. В подострой стадии возможно осторожное применение грязевых (торфяных, сопочных) аппликаций невысокой температуры (38°С); можно использовать аппликации парафина, нафталана. Применяют также гальванотрязь.
При инфекционной природе заболевания, наряду с соответствующими медикаментозными средствами, фонофорезом анальгина, гидрокортизона, у больных с полирадикулярными синдромами и вялым течением процесса используют и пелоидоаппликации (иловой грязи — 38—40°С; торфяной — 42—44°С). Именно при вялотекущем патологическом процессе пелоидотерапия очень эффективна.
В настоящее время при дискогенном радикулите все более широкое распространение получает метод вакуум-фоно-фореза и вакуум-электрофореза химических компонентов лечебной грязи (водногрязевого экстракта либо пелоидина). Показана пелоидотерапия и после дискэктомии (митигированная методика).
Основные методики пелоидотерапии, разработанные для лечения больных радикулитом, используются в комплексном лечении поражений стволов и нервов травматического и воспалительного генеза. При невралгиях с выраженным симпаталгическим характером болей целесообразно использование лечебного пелоида относительно низкой температуры (38°С и даже ниже). Так, при невралгии крыло-нёбного узла или тройничного нерва в хронической стадии эффективным является грязелечение на пораженную либо воротниковую область с применением аппликаций пелоида температуры 36—37°С (продолжительность 10 мин, через день, на курс 10 процедур).
При неврите лицевого нерва назначают пелоидоаппликации температуры 38—40°С (экспозиция 15—20 мин, на курс до 20 процедур). При большой давности заболевания возможно использование пелоида более высокой температуры (до 44°С), причем рекомендуют апплицировать лечебную грязь на пораженную сторону, чередуя с аппликациями на здоровую сторону лица либо на воротниковую область. Используют пелоидоаппликации при наличии паралича, пареза, контоактур. Возможно проведение озокеритотерапии (температура 55°С)
При шейно-плечевом радикулите, плечелопаточном периартрите при стихании болей можно применять электрофорез водногрязевого экстракта либо аппликации пелоида невысокой температуры и небольшой экспозиции. Имеются сообщения о применении аппликаций иловых грязей на культю конечности при фантомном болевом синдроме (температура 36—37°С). Одновременно применяется электрофонофорез анальгетиков, гидрокортизона, лидазы.
Во всех стадиях болезни Рейно находят применение аппликации парафина либо озокерита температуры 50—55°С на руки и соответствующие сегменты спинного мозга. Наряду с реформированными физическими факторами грязевые «воротники» температуры 36—38°С применяют при мигрени, гипоталамических синдромах.
Среди разнообразных бальнеотерапевтических и преформированных физических факторов, используемых при гинекологических заболеваниях, существенное место занимают лечебные грязи (иловые, сапропели, торф). В механизме лечебного действия пелоидопроцедур (аппликации на кожу) при болезнях женской половой сферы значительная роль принадлежит тепловому фактору, оказывающему влияние на нервно-сосудистые реакции и биохимические метаболические процессы. Это определяет усиление кровообращения в органах малого таза, в воспалительном очаге, активирование обмена веществ в них, улучшение трофики тканей. Такое действие сопровождается рассасыванием инфильтратов, соединительнотканных спаек, проявляется обезболивающий эффект. Наряду с этим активируется функция генитального аппарата, что отражается на менструальном цикле, на секреторной функции цервикальных и маточных желез, частоте вагинального содержимого, его рН, овуляции (стимуляция созревания фолликула). Следовательно, стимулируется инкреторная функция яичников. В случае применения грязевых вагинальных тампонов в связи с наличием во влагалище значительного количества механо- и терморецепторов проявляется рефлекторное влияние на многие органы малого таза, выявляется местное бактерицидное действие, удаляются слизь, эпителиальные клетки, микроорганизмы.
В курортной гинекологии основным является аппликационный метод. Обычно при гинекологических заболеваниях Применяют аппликации в виде «грязевых трусов», реже (при Подостром воспалении) — в виде грязевых лепешек на нижнюю область живота или поясницу. Чаще всего используют грязь температуры 38—44°С, продолжительность процедур составляет 15—20 мин с расстановкой последних через день либо 2 дня подряд с перерывом на третий. Хотя оптимальное количество аппликаций на курс лечения устанавливается индивидуально, обычно применяют 10—12 процедур. Сапропелевая грязь — более слабый раздражитель, чем иловая, и аппликации из нее легче переносятся больными. Вообще, путем варьирования температуры пелоида, площади аппликации, экспозиции возможно проводить как интенсивную, так и митигированную пелоидотерапию. Такая регуляция воздействия необходима с учетом реактивности гинекологической больной, остроты патологического процесса, переносимости процедур и т. п. В общем же обычно грязелечение целесообразно начинать с митигированных процедур, а затем постепенно усиливать грязевое воздействие путем увеличения температуры пелоида, экспозиции, уменьшения промежутка между аппликациями.
Частым способом грязелечения в гинекологии является полостная пелоидотерапия (вагинальные либо ректальные грязевые тампоны). Для вагинальных тампонов обязательно применяется свежая, прошедшая бактериологический контроль, грязь. Температура последней может варьировать в пределах до 50°С. Продолжительность такой процедуры ограничивается 1 часом, а курс в среднем состоит из 16—18 процедур. Для ректальных тампонов применяется грязь температуры не выше 46°С с доведением вводимого ее количества до 250—300 г, а общего числа процедур на курс — до 14—16. Преимуществом ректального грязелечения перед вагинальным можно считать возможность теплового и рефлекторного воздействия пелоида не более высоко расположенные отделы, его можно применять и во время менструаций.
Наряду с этим, при гинекологических заболеваниях находят применение грязевые аппликации на молочные железы, которые определенным образом связаны с половым аппаратом у женщин. В результате таких аппликаций рефлекторно изменяется кровенаполнение органов малого таза, угнетается функция яичников, что способствует ограничению кровотечения.
Перечисленные методики грязелечения часто используются комплексно. Это особенно относится к сочетанию аппликационного и полостного (чаще вагинального) грязелечения, «грязевых трусов» и аппликаций на молочные железы.
Большое распространение получило сочетание грязелече ния с электромагнитным воздействием. Речь идет о приме нении гальвано- и диатермогрязи, диадинамических и синусиадальных модулированных токов через грязевую лепешку. Используется также электро- и ультрафонофорез грязевого оаствора (водногрязевого экстракта, пелоидина, пелана). Возможно применение инъекций, тампонов либо микроклизм яз пелоидина; проводимое вначале при подостром воспалении, оно предшествует аппликационному грязелечению, которое начинают после затухания воспалительного процесса. Препараты из лечебной грязи (инъекции либо электрофорез) применяют на рефлексогенные зоны (надлобковая, крестцовая область и др.) при воспалительных заболеваниях женской половой сферы.
Конечно, грязелечение гинекологических больных входит в состав комплексных методов реабилитации, сочетающих в себе гидротурбацию, шеечно-влагалищную декомпрессию, специальные медикаментозные средства, гинекологический массаж, лечебную физкультуру, климатолечение и др.
Грязелечению показаны следующие гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит (не ранее 1 месяца после окончания обострения воспалительного процесса); хронические пара- и периметриты, послеоперационные инфильтраты (спустя 1 месяц после окончания острого периода); спайки после воспалительного процесса в малом тазу, после операций по поводу внематочной беременности; бесплодие на почве воспалительного процесса в матке и трубах либо в связи с недоразвитием; хронические метроэндометриты, неправильное положение матки в связи с перенесенным воспалением; гипофункция яичников, гипо- и аменорея, развивающиеся в связи с воспалительным процессом.
Грязелечение противопоказано при беременности, наличии полипов в матке, кровоточащих эрозий, фибромиомы матки, кисты яичников, эндометриоза, сактосальпингса, маточных кровотечений, пузырно-кишечно-влагалищного свища. Не следует назначать пелоидотерапию в послеабортном периоде (до первой менструации), в период лактации. Нельзя осуществлять грязелечение в остром периоде заболевания либо при обострении хронического воспаления, осложненного гнойным процессом. Кроме этого, следует учитывать общие противопоказания направления больных на грязелечение.
При воспалительных заболеваниях женской половой сферы (хронические сальпингоофориты, пери- и параметриты, воспаление тазовой брюшины и клетчатки) обычно применяются грязевые аппликации в виде «трусов» (температура 40—42°С, продолжительность 15—20 мин, через день). При склонности к обострению используют митигированное грязелечение и проводят его на фоне медикаментозных противовоспалительных препаратов, десенсибилизирующих и антимикробных средств. Аппликационную пелоидотерапию сочетают с грязевыми тампонами (вагинальными либо ректальными).
Такое лечение, например, рекомендуется больным с фиксированной девиацией матки.
Эффективность пелоидотерапии выше при инфильтратах (параметриты и инфильтративно-спаечные формы сальпин-гоофоритов). Особенно благоприятное влияние имеет место при свежем воспалительном процессе (у ранее не болевших), т. е. грязелечение должно быть ранним.
При большой давности воспалительного процесса эффективность грязелечения уменьшается. Вместе с тем, благодаря влиянию на нейроэндокринные комплексы, размягчающему действию на тяжи и спайки, ликвидации явлений воспаления улучшается самочувствие больных, наступает обезболивающий эффект, улучшается функция органов малого таза. Эффективность грязелечения лучше и при исходном уравновешенном состоянии нервной системы.
В случае наличия плотных соединительнотканных тяжей грязелечение рекомендуется сочетать с массажем (сразу после аппликации).
При конгломератных воспалительных опухолях придатков («аднекстумор») грязелечение используется с осторожностью как подготовительный этап перед операцией. Для лечения эрозий более пригодны вагинальные грязевые тампоны; способствуют их заживлению ванночки и тампоны с пелоидином. Грязевые влагалищные тампоны дают хорошие результаты при хроническом вульвите, кольпитах, эндоцервиците. При кольпитах с обильным отделяемым, щелочной реакцией успешно применяется кислый торф (типа Сапожковского). Если же отделяемое имеет нейтральную либо слабощелочную реакцию и при сенильных атрофических кольпитах используют иловые грязи или торф слабощелочной реакции (типа Татищевского).
Электрогрязелечение в виде диатермоиндуктогрязи, т. е. с усилением теплового воздействия, лучше следует применять при хронических процессах, тогда как методики, не сопровождающиеся потенцированием термического фактора (гальваногрязелечение, диадинамические и синусоидальные модулированные токи через грязевую лепешку) — при подостром воспалительном процессе. Электрогрязелечение хорошо сочетается при хроническом воспалении с вагинальными грязевыми тампонами.
При рубцово-спаечных процессах в хронической стадии используют довольно интенсивное грязелечение: аппликации температуры 42—44°С, экспозиция 20 мин в сочетании с вагинальными тампонами (44—48°С, экспозиция 1 ч, ежедневно либо через день).
Следует указать, что осторожное грязелечение сразу же по окончании острого воспаления может оказывать профилактическое действие — предотвращение образования спаек и рубцов. В таком случае можно считать, что наступает полная медицинская реабилитация больных. В начальных стадиях гипооварии в сочетании с гормонотерапией грязелечение предотвращает развитие стойкой гипооварии и раннее наступление климакса. Ранняя пелоидотерапия с ликвидацией явлений воспаления способствует восстановлению физиологического уровня кровообращения в полости малого таза, нормализации овулярной функции, восстановлению проходимости труб и тем самым способствует профилактике бесплодия.
При функциональной недостаточности яичников, возникновении менометроррагии на почве воспалительных заболеваний грязелечение способствует нормализации менструальной функции. Кровопотери значительно уменьшаются в случае сочетания грязевых аппликаций (в виде «трусов») и пелоидоаплликаций на молочные железы.
При гипоовариальных расстройствах показаны аппликационная и полостная пелоидотерапия, электрогрязелечение, а также сочетание с углекислыми ваннами, морскими купаниями, лечебной гимнастикой. При некотором уменьшении размеров матки и умеренной гипофункции яичников эффективно лечение грязями, озокеритом.
Следует иметь в виду в этом случае применение вместе с грязелечением соответствующих эндокринных препаратов. Например, в случае лечения гипоменструального синдрома, наряду с аппликациями, гинекологическим массажем, диатермией, рекомендуют применять кломифенцитрат — препарат с антиэстрогенным действием.
Рекомендуется также сочетание сероводородной бальнеотерапии с фонофорезом грязевого препарата пелан. Грязевые аппликации и тампоны, минеральные ванны и орошения, индуктотермия, гинекологический массаж, гидротубация дают значительные и стойкие результаты в виде восстановления проходимости труб. При сопоставлении действия иловой грязи и сероводородных ванн оказалось, что пелоидотерапия оказывает более выраженное положительное влияние на проходимость труб, на их морфологические изменения, тогда как сульфидные ванны больше воздействуют на функциональную систему.
При трубном бесплодии сочетание аппликационной и полостной пелоидотерапии с шеечно-влагалищной декомпрессией (присасывающее действие цилиндра 0,3—0,4 атм в автоматическом режиме) на курорте Сергеевка оказывало значительное влияние на проходимость труб, исчезновение болевого синдрома, нормализацию менструальной функции.
Следует указать, что у женщин с бесплодием выраженный реабилитационный эффект оказывали аппликации нафталана и влагалищные тампоны.
Аппликационная пелоидотерапия больных воспалительными заболеваниями и трубным бесплодием использовалась как в предоперационной подготовке, так и в процессе реабилитации после реконструктивных операций на маточных трубах. При этом значительно улучшались результаты операций.
Таким образом, пелоидотерапия в комплексе с другими средствами занимает важное место в лечении гинекологических больных.
Грязелечение является патогенетическим методом лечения многих заболеваний органов пищеварения, так как воздействует на основные патогенетические звенья этой патологии — нейрогуморальные, нервно-трофические, эндокринные и местные механизмы.
В механизме действия пелоидоаппликаций при патологии органов пищеварения большое значение придается тепловому влиянию. Это заключение сделано на основании того, что под влиянием грязевой аппликации в значительно большей мере, чем при воздействии других видов термотерапии (парафин, грелка, компресс) интрагастральная температура повышается, длительнее сохраняется тепловой эффект, улучшается кровообращение в гастродуоденальной зоне и в печени, изменяется уровень обменных процессов. В благоприятном действии пелоидотерапии при воспалительных процессах в органах пищеварения усматривается рефлекторное включение гипофиз-надпочечниковой системы: выброс АКТГ усиливает синтез глюкокортикоидных гормонов коры надпочечников, благодаря чему уменьшается экссудативный компонент воспаления, подавляются аутоиммунные процессы, изменяются соединительнотканные реакции. Применение грязевых аппликаций сопровождается повышением уровня тиреоидных гормонов, которые оказывают трофическое влияние на слизистую оболочку пищеварительного тракта, что повышает ее сопротивляемость к действию поврежденных факторов.
В своей совокупности подобное влияние грязевых процедур способствует улучшению трофических и репаративных процессов в желудке, кишках, печени, поджелудочной железе Положительное влияние оказывает пелоидотерапия на моторно-эвакуаторную функцию органов пищеварения, на моторику желчного пузыря, что существенно при патологии гепатобилиарной системы, наличии пилороспазма, дуоденостаза и др.
При хронических гастритах с секреторной недостаточностью в стадии компенсации грязевые аппликации (40—42°С, экспозиция 15—20 мин, через день) накладывают на переднюю брюшную стенку и область поясницы. Из различных методов электрогрязелечения рекомендуется проведение процедур диатермогрязи. Следует указать, что при полипозе желудка и регидных антрумгастритах пелоидотерапия абсолютно противопоказана.
Одним из основных курортных факторов в лечении больных язвенной болезнью является грязелечение. Показана пелоидотерапия при язвенной болезни в стадии ремиссии, нестойкой ремиссии, затихающего обострения, повышенном тонусе гастродуоденальной системы, при наличии воспаления вокруг язвы, перидуоденитах, перигастритах, а также при сопутствующих заболеваниях кишок и гепатобилиарной системы. В то же время противопоказаниями являются язвенная болезнь в стадии обострения, преперфоративное состояние, пенетрация, желудочно-кишечные кровотечения, малигнизация, выраженный стеноз привратника. Аппликации (температура 40°С, экспозиция 20 мин) на переднюю брюшную стенку при курсовом применении способствуют нормализации отдельных звеньев Т-системы иммунитета, ограничению аутоиммунных реакций, положительным изменениям гуморальных факторов иммунологической реактивности. Пелоидотерапия с применением лечебной грязи более высокой температуры хуже переносится больными и может сопровождаться ухудшением ряда функций желудка, печени и особенно поджелудочной железы. С успехом применяют индуктогрязелечение, гальваногрязь и электрофорез грязевого раствора.
Разработана специальная методика пелоидотерапии больных с язвенной болезнью, осложненной рефлюксэгофагитом: перед грязевой аппликацией (38—40°С, на надчревную область, на нижнегрудной и пояснично-крестцовый отделы, нижнюю треть грудины) воздействуют гальваническим током на точки акупунктуры (сила тока 50—350 мА с переменной полярностью через 5—10 с в течение 1,5—2 мин на точку). Такая методика позволяет исключить побочное действие лечебного пелоида на сфинктерный аппарат кардии и улучшить ее тонус, что повышает эффект реабилитационной терапии при осложнении язвенной болезни пептическим рефлюкс-эзофагитом. При рецидиве язвы и наличии гастродуоденостаза предпочтение отдается гальваногрязелечению на область надчревья.
При пострезекционном демпинг-синдроме легкой степени, когда развиваются воепалительные изменения в других органах системы пищеварения пелоидотерапия оказывает благоприятное влияние на секреторную и моторную функции культи желудка. При этом грязелечение проводится по митигированной методике либо рекомендуется гальваногрязелечение. Последнее предпочтительно и при легкой степени гипогликемического синдрома. При пострезекционных поражениях дистальньгх отделов толстой кишки эффект реабилитационного лечения значительно повышается применением аппликационной пелоидотерапии, а в случае противопоказаний к последней рекомендуется гальваногрязь либо грязеиндуктотермия на область пораженного отдела кишечника. Больным после резекции желудка с патологией поджелудочной железы назначают грязевые аппликации на надчревную область и сегментарно (температура 38°С, продолжительность 10—15 мин), эффективно и гальваногрязелечение. Пелоидотерапия в виде аппликаций на всю переднюю брюшную стенку и поясничную область (40°С, 20 мин, через день, на курс 10— 12 процедур) является методом выбора при легкой степени диареи. При средней ее тяжести применяют аппликации (38°С, экспозиция 15 мин, на курс 8—10 процедур) либо индуктогрязь.
При хронических заболеваниях кишок грязевые аппликации применяют на всю брюшную стенку или только на пораженный отдел кишечника, а также сегментарно в виде «грязевых трусов», электрофореза грязи или препаратов из нее, ректальных грязевых тампонов, промываний кишок грязевой болтушкой. Используют также озокерите- и торфолечение. Озокеритотерапия широко применяется при патологии желудка, кишок, печени и желчных путей. Назначают аппликации озокерита (45—50°С, 30—45 мин, через день, на курс 10—12 процедур). При добавлении к озокериту вазелинового масла его консистенция становится пригодной для применения в виде ректальных тампонов для лечения хронических колитов, сигмоидитов. При атонии кишок методом выбора является гальваногрязь, электрофорез жидкой фазы грязи. Пелоидотерапия в виде ректальных тампонов показана при хронических проктосигмоидитах, нарушениях акта дефекации у больных хроническим колитом, при сфинктеритах. При хроническом сигмоидите, проктосигмоидите хороший лечебный эффект получен применением ректальных гпязевых тампонов в сочетании с переменным магнитным полем.
Аппликации лечебного пелоида на ограниченную рецепторную зону (38°С, 15 мин, через день, на курс 8 процедур) либо электрогрязелечение применяют больным персистирующим гепатитом с минимальной активностью процесса. Для больных с жировым гепатозом пелоидотерапия является основным методом лечения; эффективно также гальваногрязелечение. Хорошие результаты получены при включении грязевых аппликаций на область печени в комплексную курортную терапию в ранние сроки после перенесенного вирусного гепатита. В этом случае возможно и гальваногрязелечение, которое в чередовании с электрофорезом магния сульфида может использоваться у больных с гипокинетической и гипотонической дискинезией желчного пузыря. В комплексном лечении больных с патологией билиарной системы применение торфяных, иловых или сопочных грязей и озокеритолечения имеет важное значение. По строгим показаниям пелоидотерапия может применяться к больным с постхоле-цистэктомическим синдромом, при этом предпочтительна гальваногрязь. Больным с дискинезиями сфинктерного аппарата рекомендуется комбинированное применение грязевых аппликаций и акупунктуры (электролазеропунктура).
