Общие вопросы восстановительной медицины

Основные термины и определения, применяемые в восстановительной медицине

Основы медицинской реабилитации

Реабилитация на стационарном (госпитальном) этапе

Реабилитация больных на амбулаторном этапе

Реабилитация в условиях отделений восстановительного лечения местных санаториев

Реабилитация в условиях курорта

Специалисты, работающие в области восстановительного лечения

Восстановительная медицина как новое направление в науке и практике здравоохранения

ЛИТЕРАТУРА

Основные термины и определения, применяемые в восстановительной медицине

Адаптация — активный процесс приспособления к окружающей среде, направленный на формирование и сохранение возможного оптимального баланса между субъектом, его внутренним состоянием и окружающей его внешней средой.

Восстановительная медицина — это система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения, преимущественно, немедикаментозных методов.

Выздоровление (reconvalescentia) — процесс восстановления нормальной жизнедеятельности организма после острого периода болезни.

Дизадаптация — это состояние, переходное между здоровьем и болезнью, или даже сама болезнь в её скрытой (или явной, но непознанной) форме. Дизадаптация возникает в основном тогда, когда сумма платы за адаптированность к тому или иному экстремальному воздействию выходит за пределы биосоциального бюджета организма.

Здоровье — сложная биосоциальная категория, рассматриваемая не только как отсутствие болезней, но и благополучие граждан в гармонии с окружающей их физической, социальной, экономической и культурной средой.

Здоровье индивида – это динамическое состояние (процесс) сохранения и развития его биологических, физиологических и психических функций оптимальной трудоспособности и социальной активности при максимальной продолжительности активной жизни.

Здоровье популяции — процесс социально-исторического развития психосоциальной и биологической жизнеспособности населения, проживающего на определенной территории в ряде поколений, повышение его трудоспособности и производительности коллективного труда, роста экономического доминирования, совершенствование вида Homo sapiens. Мотивация к формированию потребности в здоровье — побуждение индивидуумов к действиям, направленным на укрепление, сохранение и восстановление здоровья, профилактику заболеваний и других нарушений здоровья.

Качество жизни — категория, включающая в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического и социального благополучия и самореализации.

Курортная медицина — раздел восстановительной медицины, имеющий целью сохранение, восстановление здоровья или медицинскую реабилитацию больных с использованием лечебных природных факторов и других оздоровительно-реабилитационных технологий, применяемых на курорте.

Курортология — (курорт + греч. logos учение, наука) — область медицины и смежных наук, изучающая природные лечебные факторы, механизмы их воздействия на организм и разрабатывающая методы, а также организационные формы их использования для санаторно-курортного оздоровления, лечения и медицинской реабилитации.

Лечение (синоним — терапия) — общее название мероприятий, направленных на восстановление здоровья. Восстановительное лечение сужает и конкретизирует терапевтические подходы, ограничивая их этапом вмешательства — стадией выздоровления (реконвалесценции), на которой кризис уже миновал, а основные причины болезни ликвидированы или их патогенетическое влияние существенно ослаблено.

Медицинская реабилитация — это раздел восстановительной медицины, направленный на восстановительное лечение и вторичную профилактику заболеваний, увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций и возвращение дееспособности.

Оздоровление — раздел восстановительной медицины, направленный на повышение функциональных резервов и адаптивных возможностей человека, предупреждение заболеваний и улучшение качества жизни у лиц, ослабленных в результате действия неблагоприятных факторов среды и деятельности или имеющих функциональные преморбидные расстройства здоровья.

Охрана здоровья здорового человека — совокупность мер политического, духовного, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-эпидемического характера, направленных на оптимизацию условий для формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья, обеспечивающих снижение заболеваемости и увеличение популяции здоровых и практически здоровых людей. Профилактика заболеваний — система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий.

Реабилитация (франц. rehabilitation, от лат. /re/ вновь + /habilis/ удобный, приспособленный) — восстановление или компенсация нарушенных функций и трудоспособности у больных лиц и инвалидов, достигаемые применением государственных и общественных медицинских, профессиональных и социальных мероприятий.

Укрепление здоровья — процесс, позволяющий людям повысить контроль за своим здоровьем, а также улучшить его. Лежит в основе разработки и формирования политики и стратегии государства и общества, направленной на улучшение состояния здоровья населения и повышение качества жизни. Физиотерапия (от греч. /physis/ природа + терапия), син. терапия физикальная, терапия физическая, физиатрия — область медицины, изучающая лечебные свойства природных и искусственно создаваемых физических факторов и разрабатывающая способы их применения, преимущественно для восстановительного лечения, медицинской реабилитации и профилактики заболеваний.

Функциональные резервы — регуляторные возможности человека по поддержанию жизнедеятельности и адаптивных свойств саморегулируемых систем организма.

Основы медицинской реабилитации

Определение понятия

Реабилитация происходит от латинских слов «habilis» — способность, «rehabilis» — восстановление способности.

Реабилитация — комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума, на оптимум его трудоспособности. Основная цель реабилитации заключается в том, чтобы с помощью специфических мероприятий сделать инвалидов или лиц, временно утративших трудоспособность, способными к жизни в обществе, приобщить к нормальной личной и общественной жизни.

Медицинская реабилитация — восстановление (реабилитация) физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы.

Решение задач восстановления человека как личности, включая все его функции — и физиологические, и физические, и психологические, и социальные,— возможно только при выполнении всего комплекса многоплановых реабилитационных мероприятий. При этом лечебный (медицинский) аспект реабилитации играет весьма значимую, но не единственную роль. Одно только лечение, пусть даже самое успешное, во многих случаях не может вернуть человеку способность трудиться, быть экономически независимым, активным членом общества,— а ведь это окончательная цель реабилитации.

Концепция лечения включает в себя попытку ликвидации этиологического фактора, раскрытие патогенетических механизмов и построение патогенетического лечения, стремление к ликвидации заболевания и его клинических проявлений либо, при невозможности излечения, попытка уменьшения проявлений заболевания, препятствия развития осложнений, прогрессирования заболевания и развития фатального исхода. Учет противопоказаний к тому или иному виду лечения, выявление и ликвидация побочных эффектов, поддержание, сохранение достигнутого эффекта — неотъемлемая часть лечения. Конечная цель лечения — достигнуть выздоровления или улучшения состояния, уменьшения проявлений заболевания, его симптомов до той степени, при которой больной человек либо чувствует себя полностью здоровым, либо способным вести привычный для себя образ жизни, не испытывая болезненных и других не привычных для себя симптомов заболевания. Лечение, таким образом, нацелено на ликвидацию или уменьшение проявлений заболевания.

Концепция реабилитации больных и инвалидов состоит в том, что с помощью системы координирование проводимых мероприятий медицинского, психологического, социального плана максимальное количество людей после крупных операций, травм, тяжелых заболеваний должно восстановить свой физический, психологический, социальный статус настолько, чтобы, по возможности, избежать инвалидности или иметь наименьшую степень снижения трудоспособности, быть интегрированным в общество с достижением максимально возможной социальной и экономической независимости.

Общее в реабилитации и лечении, то что их объединяет,— это личность больного как высший уровень интеграции жизнедеятельности. Из этого следует, что и болезнь как нарушение гармонично осуществляющейся жизни не может иметь отношения к личности больного. Но болезнь не только нарушение, но и восстановление, совокупность процессов, направленных на восстановление происходящих поломов, как уже отмечалось выше.

Различие концепций реабилитации и лечения является «конечная точка». Для лечения — это ликвидация заболевания или уменьшение его проявлений; для реабилитации — это восстановление человека как личности, возобновление трудовой деятельности в том или ином объеме, достижение социальной и экономической независимости, интеграция в общество.

Реабилитация на стационарном (госпитальном) этапе

Целью стационарного этапа реабилитации является восстановление нарушенных вследствие заболевания, операции или травмы функций организма настолько, чтобы человек мог обслуживать себя в той или иной мере, передвигаться самостоятельно или с помощью предназначенных для этого приспособлений, быть психологически адаптированным к своему состоянию и настроенным на осуществление всей программы реабилитации.

В цели реабилитации входят стабилизация состояния больного и ликвидация и предупреждение осложнений, однако трудно провести грань в этом тезисе между лечебным аспектом реабилитации и собственно лечением. Очевидно, вместе с тем, что задержка стабилизации состояния больного, сохранение или возникновение осложнений несомненно затормозят весь процесс реабилитации.

Задачами медицинского (лечебного) аспекта реабилитации на стационарном этапе являются:

— достижение стабилизации состояния больного с помощью медикаментов,

— ликвидация и предупреждение осложнений (последнее неразделимо с понятием «лечение»),

— оптимизация физической и психологической реабилитации больного с использованием лекарственных средств.

Важнейшее место на стационарном этапе реабилитации занимают различные методы физической терапии, рефлексотерапии, которые, по своей сути, вероятно, следует отнести к физическому аспекту, а по результатам воздействия — и к лечебному, и к физическому аспектам реабилитации, наряду с их известным чисто лечебным воздействием.

Физическая реабилитация, включающая в себя использование:

— лечебной гимнастики,

— лечебной физкультуры,

— различных вариантов механотерапии.

Задачей физического аспекта реабилитации на этом этапе является восстановление физической активности человека, сниженной вследствие самого заболевания или вынужденной инактивации, до того уровня, при котором он мог бы обслуживать себя, гулять на улице в определенном темпе, индивидуально для него подобранном.

Программа физической активизации при различных видах патологии варьирует в широких пределах. Так, например, при построении программ физической реабилитации больных с постинсультными параличами и парезами предусматривается три восстановительных периода, различающихся весьма существенно по степени нагрузки — от лечения положением, пассивных и активных упражнений на расслабление, массажа, дыхательных упражнений в первом восстановительном периоде до лечебной гимнастики, простой и усложненной ходьбы, самостоятельных занятий ЛФК, массажа и элементов трудотерапии в третьем восстановительном периоде.

Для определенной категории больных в программе их физической реабилитации велик удельный вес механотерапии уже на стационарном этапе реабилитации, причем хотелось бы подчеркнуть, что для индивидуализации ее, обеспечения адекватности объема механотерапевтических вмешательств целесообразно использование принципа биологической обратной связи.

Психологическая реабилитация на стационарном  этапе. Психологическая реабилитация, в том числе на стационарном этапе реабилитации, используется в основном у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности при инфаркте миокарда. Между тем, у больных с заболеваниями центральной (в особенности после инсультов) и периферической нервной системы, с поражениями опорно-двигательного аппарата и другими возникает масса психологических проблем, обусловленных большим повреждающим воздействием этих заболеваний, наносящим огромный ущерб психологическому состоянию пациентов. Нельзя также забывать и о том, что при некоторых стрессовых ситуациях, сопутствующих острому состоянию или травме, возможны психические нарушения, требующие вмешательства психиатра.

Трудотерапия. В крупных реабилитационных подразделениях стационарного типа должна быть организована трудотерапия, цель которой — обучить больного приятному для него занятию, не оказывающему отрицательного влияния на соматический статус и корригирующему его психологический статус. Это должно быть занятие типа хобби, но, по возможности, полезное для членов семьи или окружающих. В выборе вида трудотерапии, будь то макраме или «резьба по дереву, должны принимать участие и лечащий врач, и трудотерапевт, и психолог, так как одному больному по его психологическому статусу подходит несколько монотонный, но спокойный труд, а другому — занятие со сменой трудовых операций (например, переплетное дело).

Реабилитация больных в раннем периоде заболевания должна начинаться уже в условиях того стационара или отделения, в котором он получил ургентную помощь. Далее больной либо завершает стационарный этап реабилитации в этом же отделении, либо переводится в реабилитационное отделение данной больницы, либо госпитализируется в реабилитационную больницу, центр, что зависит как от степени утраты функций организма, так и от организационной структуры реабилитации в данном регионе города, республики.

Продолжительность пребывания в реабилитационном подразделении стационарного типа также определяется особенностями течения заболевания, степенью нарушения функциональных возможностей организма. Вместе с тем, хотелось бы отметить совершенно обоснованную тенденцию к сокращению стационарного этапа реабилитации за счет более раннего направления их в специализированные отделения восстановительного лечения санаториев.

Реабилитация больных на амбулаторном этапе

Заключительным и наиболее продолжительным этапом реабилитации является поликлинический. Его начало относится к периоду возвращения больного в домашние условия после санатория или стационара, а окончание, широко варьируя во времени,— к периоду возвращения к трудовой деятельности и стабилизации состояния.

Цель этого этапа реабилитации заключается в восстановлении трудоспособности, поддержании ее на достигнутом уровне и в предупреждении прогрессирования заболевания.

Задачами поликлинического этапа реабилитации являются:

1) определение степени снижения физической работоспособности и проведение мероприятий по ее повышению;

2) осуществление периодического контроля за состоянием пораженных органов и систем с использованием клинических, биохимических и инструментальных методов;

3) проведение медикаментозного лечения с целью ускорения восстановления нарушенных функций организма вследствие заболевания, операции или травмы;

4) применение методов физической терапии, бальнеотерапии и гидротерапии в целях ускорения восстановительных процессов;

5) оценка психологического статуса больного и проведение при показаниях корригирующей терапии;

6) оценка социального статуса больного, определение степени утраты трудоспособности, решение вопросов трудоустройства, профессиональной переориентации;

7) проведение мероприятий по вторичной профилактике;

8) организация и проведение занятий с больными и их родственниками по повышению их знаний, касающихся целей, задач и содержания реабилитации и вторичной профилактики при данном заболевании, с целью вовлечения их в данный процесс в качестве активных участников.

Физическая активность и переносимость больным физических нагрузок после острых состояний или обострений хронического процесса, оперативных вмешательств и травм оказывается сниженной. Мероприятия по восстановлению физической работоспособности, широко варьирующие по своему характеру и интенсивности, проводятся и в стационаре, и, особенно систематизировано, в условиях санатория. Следует отметить, вместе с тем, что основная масса больных, нуждающихся в реабилитации, не проходит санаторного этапа реабилитации и посему поступает под наблюдение поликлиники с резко сниженной физической активностью. Таким образом, переносимость физических нагрузок даже у больных с одним и тем же заболеванием может колебаться в очень больших пределах. Из этого следует вывод о необходимости при первых же встречах с больным и в ходе его активизации проводить оценку его физической работоспособности, так как от этого зависит характер программы физической реабилитации.

Клинические методы контроля. Показателями адекватности предлагаемого больному расширения режима двигательной активности являются: отсутствие появления в ответ на нагрузку одышки или выраженной слабости, болевых ощущений; учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее не более чем на 20 ударов, частоты дыхания — на 6—9 в минуту; повышение АД: систолического — на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10—12 мм рт. ст. по сравнению с исходным, или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст.

Возникновение резкой одышки, нарушений ритма, приступа стенокардии (при ИБС), тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД, чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз отражают неблагоприятную реакцию на предлагаемый уровень физической нагрузки. В этих случаях расширение режима двигательной активности должно проводиться более осторожно, в несколько замедленном темпе.

Имеет значение также оценка типа кривой восстановления пульса в ближайшем восстановительном периоде — спад ритма без дальнейших отклонений, «двугорбая» кривая восстановления ритма, «многогорбая» с вялым спадом (с восстановлением или без него). При этом критерием адекватности физической нагрузки служит физиологическая реакция, т. е. нормотонический тип при спаде ритма без дальнейших его отклонений.

Психологический аспект реабилитации на поликлиническом этапе. Оценка психологического статуса больного, откровенное обсуждение с ним всех насущных семейных и социальных проблем, использование методов психотерапии, психофармакотерапии и т. п. должны составлять существенную часть программы реабилитации больного на амбулаторном ее этапе, причем работа эта не должна носить характера однократных встреч — это должна быть долговременная деятельность с оценкой состояния больного в динамике и со своевременной коррекцией проводимого лечения.

Одной из основных задач поликлинической фазы реабилитации является осуществление мероприятий по вторичной профилактике с целью предупреждения прогрессирования заболевания. Мероприятия по физической и психологической реабилитации одновременно составляют компонент программы вторичной профилактики, но не охватывают всех ее вопросов.

Важное место в программе поликлинического этапа реабилитации занимает также проведение занятий так называемой Школы для больных и их родственников, программы которой должны строиться в виде системы занятий в определенной последовательности с учетом характера патологического процесса и объединять небольшие группы больных с однотипным заболеванием.

Реабилитация на амбулаторном этапе особенно сложна и многопланова, а состояние больных, интегрированных в общество со всеми вытекающими из этого последствиями в виде бытовых, профессиональных нагрузок, психологических и социальных проблем, может в любое время дестабилизироваться. Поэтому деятельность специалистов, реализующих программу реабилитации, должна быть строго координирована. Для этого необходимо систематическое функционирование реабилитационной комиссии с участием в ее работе лечащего врача, специалистов по ЛФК, физиотерапии, трудотерапии, психолога и, по потребности, других.

Завершается программа реабилитации к тому времени, когда стабилизируется физический, психологический и социальный статус больного и произойдет его интеграция в общество. Практически это происходит к концу 1-го, реже — 2-го года после острого состояния.

Реабилитация в условиях отделений восстановительного лечения местных санаториев

Перед отделениями восстановительного лечения местных санаториев, куда направляются больные непосредственно из стационара, вскоре после острого состояния, цель следующая — подготовить человека к возвращению к трудовой деятельности или к той или иной степени социальной активности.

Доказанная многими исследователями эффективность реабилитации больных вскоре после некоторых острых состояний и операций в условиях загородных реабилитационных центров, огромный опыт специализированных санаториев в лечении и проведении оздоровительных мероприятий в отношении довольно тяжелого контингента больных, а также нуждаемость в возможной регоспитализации пациентов этой категории обусловили целесообразность использования местных санаториев для осуществления II (постгоспитальной) фазы реабилитации. Используют местные санатории для проведения в специализированных отделениях восстановительного лечения II фазы реабилитации больных после перенесенного инфаркта миокарда, операции аортокоронарного шунтирования и аневризмэктомии, холецистэктомии и операций на желудке по поводу язвенной болезни. Доказана в отношении больных, перенесших инфаркт миокарда, большая и медицинская, и социально-экономическая эффективность системы реабилитации с использованием местных кардиологических санаториев.

Цель II фазы реабилитации, осуществляемой в местном санатории, заключается в восстановлении физического, психологического и, в известной мере, социального статуса больного до того уровня, при котором он мог бы вернуться к труду либо к тому или иному объему социальной активности, что обеспечило бы интеграцию его в общество, семью. II фаза реабилитации — весьма ответственный период в жизни больного. Это фактически грань между периодом, когда все внимание больного и окружающих его лиц было обращено на его болезнь и выздоровление, и временем возвращения его к прежней обычной жизни со всеми ее заботами и тревогами, но уже в состоянии, отягощенном перенесенным заболеванием или операцией.

Задачи физической реабилитации заключаются в том, чтобы повысить переносимость физических нагрузок, сниженную вследствие основного заболевания и (или) вынужденной иммобилизации или недостаточной физической активности в условиях стационара. Основными принципами построения программы физической реабилитации на санаторном этапе являются последовательное повышение физических нагрузок с учетом уровня физической активности, достигнутого в стационаре, индивидуализация программы для каждого больного с учетом переносимости каждой новой ступени активности. Наиболее удобно использование классификации тяжести состояния больного, в особенности для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но и при определении принадлежности больного к тому или иному классу тяжести осуществление всей программы физической реабилитации проводится с использованием клинических и некоторых инструментальных методов контроля адекватности нагрузки, выбор которых определяется видом патологического процесса.

Физическая реабилитация в условиях санатория включает различные формы лечебной физкультуры: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, тренировочную ходьбу по лестнице, прогулки.

Процедура лечебной гимнастики проводится групповым методом. Физическая нагрузка повышается с применением упражнений с предметами, выполнением упражнений на снарядах, введением элементов спортивных игр. Дозированная ходьба является формой ЛФК, наиболее доступной в условиях санатория и в то же время оказывающей хороший тренирующий эффект.

Наряду с указанными выше мероприятиями по физической реабилитации общеукрепляющего плана, во II фазе реабилитации используются специфические для данного вида патологии нагрузки.

Больший удельный вес, чем в стационаре, приобретают различные методы физической терапии. Это и массаж, и различные виды бальнеотерапии, гидротерапии и электролечение. Однако, в отличие от курорта, здесь используются в основном реформированные физические факторы.

Медикаментозная терапия как один из методов медицинской реабилитации в условиях санатория приобретает значительно меньшую значимость по сравнению со стационаром, однако в ряде случаев (в виде поддерживающей терапии, при расширении физического и диетического режимов) назначение медикаментов оказывается необходимым. Но правильнее введение в терапию медикаментов рассматривать как лечение, а не как мероприятия по реабилитации.

Психологический аспект реабилитации во II фазе, осуществляемый в условиях местного санатория, имеет свои особенности. Они определяются, прежде всего, тем, что больной впервые после стационара, где прошел острый период заболевания или операции, попадает в более свободную атмосферу отдыха. На его психологический статус оказывают влияние два труднейших для восприятия фактора: с одной стороны — страх пережитого тяжелого состояния, еще сохранившаяся память о нем, а с другой — понимание того, что в скором времени он вернется к труду, к своим прежним, подчас так и не решенным проблемам труда и быта, будучи человеком с определенными физическими ограничениями.

Поэтому целью психологической реабилитации больных во II фазе в условиях местного санатория являются адаптация больного, перенесшего тяжелую операцию или болезнь, к своему состоянию и формирование психологической готовности к возвращению к трудовой деятельности.

Задачи по реализации психологической реабилитации в этой фазе сводятся к объективной оценке психологического состояния и к использованию всех видов групповой и индивидуальной психотерапии, психофармакотерапии, аутотренинга, а также бальнеотерапевтических и физиотерапевтических процедур, обладающих седативным эффектом.

Трудотерапия во II фазе реабилитации в условиях санатория должна занять свое место, поскольку психопатологические реакции на стрессорную ситуацию в недалеком прошлом, такие как тревожно-депрессивная, депрессивно-ипохондрическая, истерическая и др., корригируются с ее помощью в комплексе с другими методами весьма эффективно.

II фаза реабилитации при неосложненном течении заболевания или операции во многих случаях осуществляется в домашних условиях, но при условии выполнения всей программы реабилитации, всех ее видов, обеспечения контроля адекватности нагрузок с систематическим выездом специалистов на дом. В наших условиях, по-видимому, более приемлемым остается вариант проведения II фазы реабилитации больных после тяжелых острых состояний, операций и травм в условиях отделений восстановительного лечения местных санаториев.

Реабилитация в условиях курорта

Перед курортными учреждениями ставится цель повышения степени восстановления утраченных функций организма человека, подчас уже вернувшегося к труду, на разных, чаще более отдаленных сроках после обострения заболевания, операции или травмы

Известно, что одним из основных принципов реабилитации, обеспечивающих ее эффективность, является выявление и адекватное стимулирование резервных возможностей организма. В условиях курорта включение потенциальных сил человека в процесс восстановления его здоровья осуществляется с помощью естественных природных физических факторов, влияние которых человек испытывал в той или иной мере в процессе своей эволюции; уже только поэтому использование курортов, наряду с другими стоящими перед ними задачами, для реабилитации обоснованно и целесообразно.

Однако сегодня курортное лечение — это не только применение тех или иных природных физических факторов. Курорты  — это мощные комплексы, включающие использование, наряду с природными, и преформированных физических факторов, психотерапии и т. д., т. е. тех воздействий, которые включаются в качестве неотъемлемых элементов и в процесс реабилитации. Следует отметить, что многие элементы реабилитации всегда входили в комплекс санаторно-курортного лечения больного.

Задачи физического аспекта реабилитации не ограничиваются восстановлением функции пораженного органа, а включают в себя восстановление физического статуса человека в целом при условии наличия у него дефекта, обусловленного заболеванием или травмой. Так, например, в программу физической реабилитации больного ревматоидным артритом, помимо использования свойственных данному курорту естественных физических факторов для восстановления функции пораженного сустава, необходимо предусмотреть включение лечебной физкультуры в определенной временной последовательности, преформированных физических факторов.

Следует отметить, что лечебная физкультура, различные виды физических тренировок, так широко используемые в санаторно-курортных учреждениях, также приобретают свои особенности и требуют целенаправленного изучения для выработки показаний и противопоказаний к ним с учетом климатических условий того или иного курорта и сочетаемости с природными и преформированными физическими факторами.

На этом этапе реабилитации оценка функционального статуса больного с помощью тех или иных нагрузочных тестов, используемых при том или ином виде патологии, должна проводиться не только перед началом и по завершении курса лечения, но и в процессе его (при возникновении показаний).

Особого внимания заслуживает оценка процесса акклиматизации больного, прибывающего на курорт в целях реабилитации. Это обусловлено тем, что он прибывает в более ранние сроки после острого состояния, чем обычные больные, и за счет этого может быть более чувствительным к перемене климата. Помимо этого реабилитационные вмешательства, более активные, чем у других пациентов, предъявляют к организму повышенные требования и посему их назначение должно коррелировать с характером реакции больного на смену климата.

Психологический аспект реабилитации должен занять большое место в реабилитационной программе, осуществляемой на курорте. Прежде всего должна быть произведена оценка психологического статуса больного. Это необходимо прежде всего для того, чтобы своевременно в программу реабилитации включить весь комплекс психокорригирующих вмешательств. Но следует иметь в виду и другое обстоятельство — выявленные особенности психологического статуса больного могут оказать существенное влияние на отношение больного к назначаемым процедурам, тренировкам, советам, а следовательно, и на участие в них, что несомненно окажет влияние на эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий, проводимых на курорте. Арсенал психокорригирующих воздействий на курорте велик. Это и аутогенная тренировка, и психофармакотерапия, групповая и индивидуальная психотерапия. Но помимо этих применяемых в обычных лечебно-профилактических учреждениях методов в условиях курортов более широко используются гидротерапия, различные виды бальнеопроцедур, электросон и другие физиотерапевтические воздействия, оказывающие седативный эффект и расширяющие, таким образом, возможности психологической реабилитации. Всю деятельность по психологической реабилитации больного должен организовывать и в значительной степени осуществлять психолог. Важное психотерапевтическое воздействие на больного оказывает трудотерапия, однако отделения трудотерапии в настоящее время функционируют лишь в некоторых санаториях.

Важнейшим фактором в программе реабилитации и вторичной профилактики является так хорошо разработанная на курортах диетотерапия, причем существенно не только соблюдение больным диеты в период пребывания в санатории, но и убеждение его в необходимости использования ее и в последующем.

Специалисты, работающие в области восстановительного лечения

Работа в области восстановительного лечения имеет определенную специфику, что зависит от многоплановости задач, решаемых в процессе реабилитации. С другой стороны, задачи реабилитации зависят от специфики патологического процесса, определяющего характер и степень утраченных функций организма. Поэтому представляется наиболее приемлемым, когда в крупных реабилитационных учреждениях реабилитацию осуществляет специалист (физиотерапевт, невропатолог, кардиолог и т. д.), владеющий, помимо своей основной специальности, основами ЛФК, психологии, психотерапии и др., необходимыми для того, чтобы определить показанность того или иного метода вмешательства в данном конкретном случае. При этом, будучи специалистом (например, невропатологом), он более квалифицированно, совместно с узким специалистом (к примеру, врачом или инструктором ЛФК), определит характер и интенсивность вмешательства.

В небольших лечебных учреждениях общего типа процесс реабилитации может осуществлять врач восстановительной медицины, сам владеющий методами ЛФК, массажа, психотерапии и т. п.

Таким образом, должно быть два типа врача восстановительной медицины — специалист узкого профиля и врач восстановительной медицины (для небольших лечебных учреждений общего типа). Врач восстановительной медицины должен пройти последипломную подготовку по медицинской реабилитации, имея до этого о ней общие сведения, полученные в процессе обучения в мединституте.

Врач восстановительной медицины обеспечивает возможно раннее начало медико-социальной реабилитации больных, ее этапность, преемственность и непрерывность, комплексный характер реабилитационных мероприятий, индивидуальный подход к каждому конкретному больному с учетом характера перенесенного заболевания, функционального статуса и его личностных особенностей.

Основными задачами врача восстановительной медицины являются:

— обеспечение восстановления функций систем и органов, нарушенных в результате болезни или травмы с привлечением для этой цели специалистов по физиотерапии, ЛФК, рефлексотерапии, психологии, трудотерапии и др.;

— обеспечение индивидуальной комплексной медицинской реабилитации больного и инвалида с использованием современных методов;

— лечение сопутствующих заболеваний под контролем врачей-специалистов соответствующего профиля;

— совершенствование компенсаторных механизмов больного;

— оказание больному социальной и юридической помощи;

— обучение элементам аутотренинга, самообслуживания в соответствии с новыми условиями жизни, возникшими в результате болезни или травмы;

— решение вопросов трудотерапии, трудоустройства;

— направление больных на дальнейшее диспансерное наблюдение;

— осуществление контроля за использованием индивидуальных программ реабилитации и их своевременная коррекция;

— оценка качества и эффективности медицинской реабилитации;

— организация работы по информации больных и их родственников о задачах и содержании реабилитации с целью вовлечения их в этот процесс в качестве активных, осведомленных, заинтересованных участников;

— осуществление взаимосвязи и преемственности в работе с врачами других специальностей при обследовании, реабилитации больных, а также консультация с органами социального обеспечения, народного образования, Советами народных депутатов, промышленными предприятиями и организациями;

— оказание научно-информационной, консультативной и организационно-методической помощи по вопросам медико-социальной реабилитации;

— участие в работе экспертной комиссии по определению характера нетрудоспособности больного и инвалида, в решении вопросов правильности постановки экспертизы временной нетрудоспособности и своевременности направления больных на ВТЭК;

— участие в составлении заданий на конструирование, проектирование и изготовление специальных приспособлений для реабилитации больных и инвалидов;

— ведение учетно-отчетной медицинской документации.

Эффективность процесса медицинской реабилитации определяется четкостью координации в деятельности специалистов, включенных в этот процесс, причем процесс медицинской реабилитации, каким бы эффективным в медицинском плане он ни был, не будет завершенным, если не будут решаться и социальные проблемы больного.

Восстановительная медицина как новое направление в науке и практике здравоохранения

Восстановительная медицина (ВМ) как самостоятельное научное направление сформировалось в России сравнительно недавно — в середине 90-х годов ушедшего столетия. Точкой отсчета в этом процессе может считаться 1993 год, когда на факультете последипломного образования врачей в ММА им. И.М. Сеченова была образована первая в России кафедра восстановительной медицины.

Необходимо отметить, что изначально в основу восстановительной медицины (ВМ) как направления медицинской науки и практического здравоохранения были положены профилактические принципы охраны здоровья здорового человека.

Проблема охраны здоровья здоровых в Российской Федерации рассматривалась с позиций ее безусловной актуальности как фактора национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения. Особенно остро потребность в формировании самостоятельного профилактического направления в виде ВМ обнажилась в России на фоне критически низкого уровня состояния популяционного здоровья и особенно усилилась в связи с разразившимся демографическим кризисом, наряду с прогрессирующей нехваткой сил и средств для обеспечения необходимого объема и качества медицинской помощи все более возрастающему потоку больных людей и инвалидов. Немаловажное значение при этом имели такие факторы:

— как нереализованность декларированных ранее приоритетов профилактической медицины;

-направленность существующих правовых, экономических, социальных, медицинских институтов управления здоровьем на лечение больных и реабилитацию инвалидов, но не на предупреждение болезни;

— отсутствие цельной инфраструктуры оздоровительных и профилактических медицинских организаций, системы подготовки соответствующих специалистов.

В процессе развития ВМ как отрасли медицины постепенно, исходя из запросов практического здравоохранения и потребности в интеграции различных оздоровительно-реабилитационных технологий, сфера компетенции этого нового направления была расширена от восстановления здоровья у здорового человека до восстановления важнейших функций организма на всех этапах профилактики и медицинской реабилитации.

В настоящее время под восстановительной медициной понимается система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения преимущественно немедикаментозных методов.

Признание состоятельности ВМ как науки проявилось целой чередой событий и решений Федерального и отраслевого значения. После того, как в номенклатуру специальностей научных работников в 1997г. была введена специальность 14.00.51 — «восстановительная медицина» с присуждением ученых степеней по медицинским, биологическим и психологическим наукам, в 1998 г. был создан Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Минздрава России, образованы секция Ученого совета Минздрава и Научный совет РАМН и Минздрава по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии.

В 2000 г. под шифром 14.00.51 образована специальность «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия». Как записано в паспорте данной специальности — это комплексная специальность, занимающаяся изучением механизмов действия и разработкой методов применения природных и искусственных физических факторов, физических упражнений, факторов традиционной терапии для лечения больных, профилактики заболеваний, восстановления функциональных резервов организма человека и повышения уровня его здоровья и качества жизни.

Отличительной ее особенностью является профилактическая направленность, реализуемая путем решения проблем, связанных с повышением адаптивных возможностей человека в целях восстановления и укрепления здоровья, повышения профессиональной надежности и долголетия на основе преимущественного применения природных и искусственных физических факторов, физических упражнений и факторов традиционной терапии.

Социальное значение данной специальности состоит в реализации нового направления в медицине, ориентированного на создание системы лечения и воспроизводства здоровья человека, в виде комплексных лечебно-профилактических и медико-социальных мероприятий, ограничивающих формирование потока больных, обеспечивающих поддержание оптимальной работоспособности и качества жизни. Указанный эффект достигается благодаря формированию системы контроля и управления состоянием функциональных резервов человека на всех этапах лечения, профилактики и медицинской реабилитации.

Среди областей исследований по данной специальности указаны:

• Разработка теории и организационно-методических принципов восстановительной медицины как нового направления в профилактической медицине, ориентированного на создание системы охраны здоровья здорового человека, профилактику заболеваний и на медицинскую реабилитацию.

• Изучение механизмов влияния лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий и методов лечения больных, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации пострадавших.

• Разработка новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий использования лечебных физических факторов, физических упражнений, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных.

• Разработка методов рационального использования средств физической культуры и спорта для укрепления здоровья и профилактики заболеваний, повышения волевых, психофизических качеств личности, физической работоспособности, эмоциональной устойчивости эффективных мероприятий предупреждения заболеваний и травм у спортсменов, разработки наиболее рациональных гигиенических условий физического воспитания, медицинского контроля за функциональным состоянием лиц, занимающихся спортом, а также программ восстановления функций и реабилитации спортсменов.

• Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, способов охраны и рационального использования курортных ресурсов.

Данная специальность представляет возможность соискателям научных знаний защищать диссертации по 3-м отраслям науки: медицинским, биологическим и психологическим. Отдельно необходимо отметить, что с открытием новой комплексной специальности под шифром 14.00.51. возможность оформлять и защищать квалификационные работы получили многочисленные ученые, работающие в сфере традиционной медицины, рефлексотерапии, мануальной терапии и других направлений, которые не находили своего места в номенклатуре специальностей научных работников, и диссертации которых попросту не принимались ни в какие специализированные советы.

Последние годы характеризовались активизацией научных исследований в указанных направлениях. За 3 года только в диссертационных советах при РНЦ ВМиК было рассмотрено более 20 докторских и кандидатских работ по этому профилю.

В результате были разработаны автоматизированные комплексы рефлексотерапии, обоснованы техника мануальной терапии при вертеброгенных и нейровисцеральных нарушениях, показана эффективность акупунктурного применения различных физических факторов, выполнены системные исследования по гомеопатии и музыкотерапии.

Анализируя работу диссертационных советов по специальности 14.00.51. в целом можно констатировать, что все больше ВМ начинает выполнять роль единой научной платформы, объединяющей по механизмам и акцепторам действия, срокам и этапам лечебно-профилактической помощи многие, главным образом, нелекарственные технологии, используемые преимущественно в целях оздоровления и медицинской реабилитации.

Вполне очевидно, что ВМ как самостоятельное направление медицинской науки и практического здравоохранения возникла не вдруг и не на пустом месте. Без преувеличения, можно заметить, что корни ВМ уходят в богатые, проверенные временем, традиции профилактики и отечественного здравоохранения, особенно в части курортологии, физиотерапии и системы восстановительного лечения (Сеченов И.М., Семашко Н.А., Александров В.А., Данишевский Г.М., Чазов Е.И., Давыдовский И.В., Кассирский И.А., Амосов Н.М.).

Несомненный вклад в становление и развитие ВМ внесли успехи физиологии, биохимии, иммунологии, других смежных и точных наук в исследовании закономерностей сохранения и восстановления здоровья, изучении процессов адаптации и естественного старения организма, в разработке совершенных способов преморбидной диагностики и коррекции функционального состояния человека.

Концепция ВМ плодотворно развивается благодаря работам различных научных школ, руководимых академиками Казначеевым В.П., Судаковым К.В., Измеровым Н.Ф., ПономаренкоВ.А., Сердюковской Г.Н., Кулаковым В.И., Пальцевым М.А., Бочковым Н.П., Ярыгиным В.Н., Лисициным Ю.П., Денисовым И.Н., Тутельяном В.А., Агаджаняном Н.А., Огановым Р.А. и другими видными российскими учеными, чьи труды посвящены различным аспектам биоадаптивного формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья человека.

Богатый багаж знаний по проблемам ВМ положен в основу программы аспирантуры по специальности 14.00.51 и входит в программу обучения, организованного в системе последипломного образования врачей на профильных кафедрах медицинских ВУЗов, в частности, на кафедре восстановительной медицины и физиотерапии в Московской медицинской академии им. И.М. Семенова, на кафедре профилактической и восстановительной медицины ФУВ Российского государственного медицинского университета, на кафедре восстановительной медицины и рефлексотерапии в Нижегородской Государственной медицинской академии, кафедре восстановительной и спортивной медицины Алтайской медакадемии, кафедре восстановительной медицины Чувашского мединститута, кафедре восстановительной медицины и мануальной терапии Дальневосточного медицинского университета, кафедре восстановительной медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, на базе РНЦ ВМиК, где создан Учебно-методический Центр по восстановительной и курортной медицине и создана аспирантура.

Структурно ВМ как раздел медицины объединяет два основных направления здравоохранения:

• Активное сохранение и восстановление здоровья здоровых или практически здоровых людей, а также лиц, имеющих функциональные нарушения или предболезненные расстройства в результате неблагоприятного действия факторов среды и деятельности.

• Медицинская реабилитация больных людей и инвалидов. Отличительной чертой данного контингента является наличие соматических заболеваний и необратимых морфологических изменений в органах и тканях. Восстановительные технологии в данном случае направлены не только на специфическое долечивание больных, но и на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья.

В методологическом плане можно выделить три основных типа технологий ВМ:

-диагностические,

-корригирующие,

— информационно-обучающие.

1. Диагностические технологии восстановительной медицины включают следующие основные группы:

• Методы паспортизации здоровья, направленные на изучение индивидуальных особенностей, текущего функционального состояния человека и определение их соответствия популяционным стандартам и референтным величинам.

• Методы сертификации (экспертизы) здоровья, определяющие соответствие изучаемых показателей требованиям, предъявляемым конкретными видами деятельности человека.

• Мониторинг и диспансерно-динамическое наблюдение за состоянием здоровья, продольные исследования по выявлению факторов риска и прогноз развития заболеваний.

Следует заметить, что поскольку диагностические технологии восстановительной медицины напрямую не направлены на диагностику болезней, то есть на установление диагноза, терминология «диагностические технологии восстановительной медицины» является во многом условной. Сутью же всех перечисленных форм реализации диагностических технологий являются методы оценки функциональных резервов «человека или резервометрия. Именно сниженные функциональные резервы, будь то в результате действия неблагоприятных факторов среды и деятельности у практически здоровых лиц или после болезни — на этапе выздоровления (ремиссии заболевания), определяют необходимость применения и выбор корригирующих технологий ВМ. Необходимо отметить, что под функциональными резервами нами понимаются регуляторные адаптивные возможности организма, которые определяются не только и не столько запасами субстратов, сколько наличием потенциальных механизмов их реализации в функциональных саморегулирующихся системах. При этом подобно теории функциональных систем организма П.К. Анохина мишенью поиска являются не проявления и признаки болезни в привычной их классификации по заболеваниям органов и тканей, а нарушения системной организации важнейших физиологических функций организма, лежащие в основе снижения дееспособности и развития заболеваний.

Таким образом, восстановительная медицина, учитывая патогенетические механизмы развития заболеваний, рассматривает организм человека вне так называемого нозологического подхода, концентрируя внимание специалистов на оценке и восстановлении способности к саморегуляции и адаптации.

Необходимо отметить, что методы оценки функциональных резервов организма достаточно хорошо известны и проверены в практике медицинского обеспечения деятельности лиц, т.н. опасных профессий (летчиков, космонавтов, моряков, спасателей, полярников и др.). В настоящее время в большей степени требуется формализация имеющихся знаний по этим проблемам и разработка схем интегральной оценки функционального состояния человека.

Точно так же, как и в других направлениях функциональной диагностики экспертные заключения по результатам обследования в системе восстановительной медицины должны быть связаны логически с направлениями коррекции выявляемых нарушений и в этом плане диагностические технологии восстановительной медицины представляют собой первый этап и являются критериальным аппаратом в реализации корригирующих технологий при реабилитационно-оздоровительных мероприятиях.

2. Корригирующие технологии ВМ включают обширный арсенал методов, среди которых широкое применение находят использование природных и преформированных физических факторов, физических упражнений, лечебное и оздоровительное питание, гомеопатические средства, аромотерапия, традиционные методы лечения, психотерапевтические, биоэнергоинформационные и другие немедикаментозные лечебно-профилактические технологии.

3. Информационно-обучающие технологии направлены на привитие у населения навыков по самооценке и самокоррекции состояния здоровья, выявлению и устранению факторов риска развития заболеваний и функциональных нарушений, т.е. на самооздоровление. Данные технологии в ВМ могут предъявляеться в различных формах (лекции, практические занятия, учебные пособия, компьютерные обучающие программы и тесты). Цель их — привить у населения культуру здоровья в части формирования и оценки своих адаптивных возможностей, а также их повышения доступными средствами.

Разработку научных проблем ВМ в ближайшие 2 года планируется осуществлять в рамках отраслевой научной программы Минздрава России и плана работы Научного совета по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии РАМН и Минздрава. Среди запланированных исследований:

• Анализ медико-биологических и эколого-социальных проблем формирования, активного сохранения и восстановления индивидуального и популяционного здоровья человека с преимущественным применением физических факторов.

• Разработка средств и способов восстановления профессионального здоровья и медицинской реабилитации в медицине труда (совместно с НИИ Медицины труда и отраслевыми НИУ).

• Разработка новых технологий ВМ на базе комплексных и автоматизированных методов коррекции состояния здоровья. Формирование реестра технологий ВМ.

• Создание ресурсосберегающих и высокотехнологичных методов применения лечебных физических факторов.

• Разработка программных средств формирования индивидуальных программ оздоровительных мероприятий, медицинской реабилитации и санаторно-курортной помощи, в том числе самоконтроля и самокоррекции состояния здоровья.

• Разработка укороченных курсов санаторно-курортного оздоровления и профилактического лечения, показаний и организационных форм их применения в практике санаторно-курортных учреждений.

• Разработка научно обоснованных критериев эффективности оздоровительно-реабилитационных мероприятий.

• Разработка методик реабилитации в санаториях лиц с профессиональными заболеваниями и производственным травматизмом.

• Разработка научно обоснованной инфраструктуры службы восстановительной медицины, включая вопросы управления, организационно-штатной структуры, оснащения, стандартизацию и сертификацию медицинских и сервисных услуг, требования к подготовке кадров.

Таким образом, спектр задач, решаемых в системе восстановительной медицины достаточно широк. Объединяющим началом при этом выступает этапность и профилактическая доминанта восстановительных мероприятий, осуществляемых или в преморбидный период, или на этапе восстановительного лечения болезни. В этом смысле восстановительная медицина объединяет в широком поле деятельности мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболеваний, опосредованные через повышение адаптивных возможностей организма и реализуемые путем применения во многом единых, преимущественно нелекарственных восстановительных технологий.

У многих, прежде всего узких специалистов, вовлеченных в эту систему оздоровительных и реабилитационых мероприятий, невольно возникает вопрос: насколько необходима такая формализация, не подменяет ли и не отменяет ли ВМ такие дисциплины, как физиотерапия, рефлексотерапия, мануальная терапия, лечебная физкультура. Отвечая на эти вопросы еще раз нужно подчеркнуть: формирование ВМ как науки и самостоятельного направления системы здравоохранения определялось прежде всего потребностью практики в реальном и существенном повышении эффективности медицинской профилактики и реабилитации, а также необходимостью интеграции всех знаний, необходимых для решения связанных с этим проблем. То есть, восстановительная медицина призвана на практике объединить и реализовать все преимущества оптимального сочетания не медикаментозных методов оздоровления и медицинской реабилитации, рассматривая два этих направления в единстве. Восстановительная медицина, фундаментальной основой которой являются теории стресса и адаптации, представления о неспецифических механизмах резистентности и реактивности организма дает возможность такой интеграции. И в первую очередь это касается, специалистов по физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, работающих, в основном, именно в системе оздоровления и медицинской реабилитации, т.е. восстановительной медицины.

Ведь мало кто будет отрицать, что преимущества профилактики были и раньше понятны всем, но, ограничиваясь декларацией приоритетов профилактического здравоохранения, отечественная медицина не только не реализовывала все очевидные выгоды превентивной медицины, но все больше увязана в проблемах лечения постоянно возрастающего потока больных и инвалидов.

Попытки избирательно усилить направление медицинской реабилитации ограничились созданием специализированных отделений восстановительной терапии, где клиницисты больше занимались привычным лечением, самостоятельно осваивая знания и навыки по смежным дисциплинам и формируя свои «авторские» программы реабилитации. Общие подходы к оценке и повышению защитных сил организма, его неспецифической резистентности в этих программах или отсутствовали, или, как правило, ограничивались узким перечнем банальных рекомендаций. Очень расхожим в этом отношении является мнение таких «клинических реабилитологов», что не бывает реабилитации вообще, а есть лишь специализированная: неврологическая, кардиологическая, травматологическая и др. реабилитация. Разведенные по различным клиническим дисциплинам врачи-реабилитологи так и не смогли консолидироваться. Привлекаемые к восстановительному лечению физиотерапевты, рефлексотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре и мануальные терапевты также, большей частью, действовал и независимо друг от друга, применяя на практике порой несовместимые между собой методы. Работы профильных НИУ по разработке комплексных методик медицинской реабилитации, выполненные в 80-90 гг., в силу сложившихся форм организации данного вида медицинской помощи, не получили надлежащего внедрения. Единые нормативно-правовые основы, база знаний и программы подготовки специалистов по проблемам медицинской реабилитации так и не были сформированы, а попытка создания соответствующей медицинской специальности, предпринятая в 1997 г., так и не была реализована.

С другой стороны, все эти годы активно формировалась сеть коммерческих оздоровительно-реабилитационных Центров, которые, не имея единой нормативно-правовой базы, развивались, как правило, бессистемно, нередко прибегая к услугам сомнительных специалистов-целителей, использующих непроверенные и неразрешенные Минздравом методики. Дорогой интерьер и реабилитационное оборудование импортного производства привлекали состоятельных клиентов, но были недоступны подавляющему большинству населения. Разобщенность и отсутствие структурной целостности оздоровительных мероприятий и медицинской реабилитации в значительной степени ослабляли усилия общества по формированию у населения здорового образа жизни, а точнее культуры здоровья.

Во всех перечисленных доводах, собственно, и состоит смысл и необходимость создания службы восстановительной медицины. Такая задача, впрочем, уже и определена решением Коллегии Минздрава России от 20 марта 2002 г. (протокол № 6) среди прочих важных аспектов совершенствования медицинской помощи населению в соответствии с программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 гг.). С целью ее выполнения в настоящее время уже ведется разработка нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность данной структуры, обеспечивая ее преемственность с другими службами и организациями здравоохранения. В частности:

• Для реализации системного подхода к решению проблем охраны здоровья здорового человека в России, в 2001-2002 гг. разработаны и утверждены Министром здравоохранения соответствующие Концепция и Отраслевая программа на 2003-2010 г (Приказы № 113 и 114 от 21.03.2003).

• Приказом № 241 от 09.06.2003 г. в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации «ведена новая основная специальность «восстановительная медицина» — шифр 040132.

• Разработано «Положение об организации деятельности врача восстановительной медицины» (приказ Министра здравоохранения от 1.07.2003 № 297).

• Разработано и утверждено «Положение об организации деятельности Центров восстановительной медицины и реабилитации» (приказ Министра здравоохранения от 1.07.2003 № 296).

Среди прочих направлений этой работы выделим следующие:

• Разработка медико-экономических стандартов и перечня обязательных медицинских услуг для оздоровительно-реабилитационных, в т.ч. санаторно-курортных учреждений.

• Разработка типовых положений, организационно-штатной структуры и перечня оснащения всех подразделений и лечебно-профилактических организаций, функционирующих в сфере восстановительной медицины.

• Определение дифференцированных показаний для направления пациентов в различные оздоровительно-реабилитационные учреждения и подразделения, а также порядка взаимодействия с другими лечебно-профилактическими организациями и службами.

• Разработка форм статотчетности и критериев эффективности работы подразделений и лечебно-профилактических организаций, функционирующих в сфере восстановительной медицины.

• Разработка реестра технологий восстановительной медицины, включая способы оценки функциональных резервов и оздоровительные технологии. Насыщение системы подготовки кадров восстановительной медицины современными программами и методиками обучения, включая различные формы телеобразования.

Формирование данной службы должно происходить на организующей основе деятельности главных специалистов по восстановительному лечению и медицинской реабилитации, предусмотренных приказом Министра от 26.07.2001 № 290 «О главных специалистах Министерства здравоохранения Российской Федерации».

К слову, представляется более точным наименование «Главный специалист по восстановительной медицине и реабилитации». Это понятие расширяет спектр реабилитационных технологий сверх тех, которые находятся в сфере компетенции восстановительной медицины.

Полагается, что лица, получившие данную основную специальность, получат возможность занимать различные врачебные должности в системе организаций и подразделений восстановительной медицины в зависимости от специальности по диплому (лечебное дело или педиатрия). С другой стороны врачи-специалисты по восстановительной медицине приобретут, имея вторую клиническую специальность (кардиология, гастроэнтерология, травматология, ревматология и др.), и получат право работать в специализированных отделениях медицинской реабилитации. Представляется необходимым так организовать работу оздоровительно-реабилитационных Центров и подразделений, чтобы все работающие там узкие специалисты имели базовую подготовку по восстановительной медицине. Заметим также, что сегодня, в связи с обращением ведущих рефлексотерапевтов и мануальных терапевтов, в Комитете по кадровой политике при Минздраве рассматривается вопрос о том, чтобы базовое образование по восстановительной медицине давало право получить соответствующие специальности, требующие углубленной подготовки.

В заключение, не можем оставить без внимания те вопросы, которые периодически выходят на страницы различных медицинских изданий и связаны с собственно названием специальности «восстановительная медицина». Соглашаясь с необходимостью выделения соответствующего направления, многие находят этот термин по отношению к нему не вполне корректным. Думается, эти сомнения вполне закономерны, в том смысле, что введение любых новых понятий всегда сопровождается дискуссиями. Оправданы они и в том плане, что неупорядоченность медицинской терминологии продолжает оставаться серьезным препятствием для обмена научной информацией, адекватного научного восприятия и перевода медицинской литературы. Хотя вполне понятно, что потребности практики диктуют необходимость достижения компромисса и принятия не всегда, может быть, точных, с научной точки зрения, но единых дефиниций.

В полной мере это можно отнести и к восстановительной медицине. История вопроса такова, что в 1997 г. на заседании президиума РАМН и на Коллегии Минздрава решали вопрос о названии новой научной специальности, которая объединила бы в себе изучение вопросов биоадаптивного формирования, активного сохранения и восстановления здоровья человека на основе немедикаментозных методов первичной и вторичной профилактики. Решением уважаемого консилиума было одобрено название «восстановительная медицина». Рассматривались и другие предложения: адаптационная медицина, медицинская реабилитация, валеология, альтернативная медицина, интегративная медицина и др., но все они были отклонены, т.к. не в полной степени отражали суть рассматриваемых в рамках предложенной специальности научных направлений и практической деятельности.

В заключение необходимо отметить, что направление восстановительной медицины не является уникальным российским явлением. Аналогичное движение существует в Англии (Restorative Medicine), Японии и ряде других государств. В Германии идеи восстановительной медицины нашли свое применение на практике в виде больших современных оздоровительно-реабилитационных комплексов, где на основе во многом общих немедикаментозных технологий и оборудования налажен процесс оздоровления практически здоровых людей — с одной стороны, и медицинской реабилитации больных и инвалидов — с другой. В Италии создана Международная ассоциация восстановительной медицины.

Идеи восстановительной медицины находят все более полное понимание и признание в России. Уже 6 лет плодотворно работает ассоциация специалистов восстановительной медицины (Президент — Труханов А.И.), традиционные конференции которой, ежегодно проводимые на базе одного из лучших санаториев г. Сочи — Центрального клинического санатория им. Ф.Э. Дзержинского, демонстрируют все более совершенные разработки в области технологий восстановительной медицины. В соответствии с рекомендациями Минздрава и пожеланиями многих общественных организаций в этом году начата работа по формированию Российского Общества врачей восстановительной медицины, курортологов и физиотерапевтов.

ПРИКАЗ «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КОНЦЕПЦИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ЗДОРОВЫХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (№113 от 21 марта 2003 г.)

ПРИКАЗ «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ «ОХРАНА И УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЗДОРОВЫХ на 2003-2010 гг.» (№114 от 21 марта 2003 г.)

ПРИКАЗ О ВНЕСЕНИИ ДОПОЛНЕНИЯ В ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 27.08.99 № 337 «О НОМЕНКЛАТУРЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (№241 от 9 июня 2003 г.)