Дистрофические заболевания позвоночника и их рефлекторные проявления

Методы обследования позвоночника

Объективные методы

Исследование особенностей активных движений

Особенности пассивных движений

Мануальная диагностика нарушений функции шейного отдела

Мануальная диагностика нарушений функции грудного отдела

Исследование бокового сгибания грудного отдела позвоночника

Исследование функции поясничного отдела позвоночника

Исследование бокового сгибания поясничного отдела позвоночника

Исследование функции сакроилиакальных сочленений

Пальпаторное исследование кожи, соединительной ткани, мышц и надкостницы

Мануальная терапия заболеваний позвоночника

Приемы и принципы применения мануальной терапии

Принципы мануальной терапии

Показания и противопоказания к мануальной терапии

Одним из немедикаментозных способов лечения дистрофических заболеваний позвоночника является мануальная терапия. Этот метод лечения получает все большее распространение в связи с тем, что не требует создания особых условий, экономически выгоден и эффективен. К преимуществам данного метода относится и возможность его применения с профилактической целью. Это объясняется механизмом действия мануальной терапии, которая направлена на восстановление нормальной подвижности блокированных двигательных сегментов позвоночника и нормализацию нервной регуляции всего сегмента.

Хорошие отдаленные результаты мануальной терапии связаны с подходом к восстановлению нормальной подвижности позвоночника как единого органа, т. е. восстановлению функции всего позвоночника и, особенно, участков изменения его кривизны — так называемых «ключевых зон», которые оказывают постоянное влияние на весь позвоночник.

Дистрофические заболевания позвоночника и их рефлекторные проявления

С точки зрения мануальной терапии, особый интерес представляют следующие формы дистрофической патологии позвоночника: остеохондроз и спондилоартроз, а также их начальные формы, которыми являются функциональные блокады позвоночных двигательных сегментов.

Под термином «остеохондроз позвоночника» понимают первично развивающийся дистрофический процесс в межпозвонковых дисках, что ведет к вторичному развитию реактивных и компенсаторных изменений в костно-связочном аппарате позвоночника.

В последнее время остеохондроз позвоночника рассматривается как одна из наиболее распространенных форм хронического системного поражения соединительной (хрящевой) ткани. Он чаще всего развивается на фоне существующей или приобретенной функциональной, преимущественно метаболической, недостаточности соединительной ткани. Приобретенная недостаточность соединительной ткани обычно связана с нейрогуморальными нарушениями и с общей гормональной перестройкой организма. Так, заболевание может проявляться уже на втором-третьем десятилетии жизни, когда в связи с половым созреванием в организме человека происходит значительная гормональная перестройка. При этом последняя более выражена у женщин, которые чаще, чем мужчины, страдают позвоночным остеохондрозом. В качестве одного из патогенетических механизмов остеохондроза позвоночника считается нарушение метаболических и механических свойств межпозвонкового диска с развитием в нем деструктивно-дистрофических процессов.

Анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонкового диска, двух соответствующих межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов и связок, расположенных на данном уровне, представляет своеобразный двигательный сегмент позвоночника (ПДС). Как отмечают О. Г. Коган и соавт. (1983), нарушение нормального метаболизма в тканях ПДС, в первую очередь в межпозвонковом диске, определяется генетическими механизмами. По мере прогрессирования дистрофии в тканях ПДС и в связи с нагрузками, падающими на измененный ПДС, в процесс все интенсивнее вовлекаются задние его отделы, что способствует развитию подвывихов межпозвонковых суставов, артрозов в них и в унковертебральных сочленениях. В итоге усиливается дезорганизация биомеханики соседних ПДС и уменьшается опорноспособность позвоночника.

С общих позиций можно полагать, что дистрофический процесс при остеохондрозе развивается вследствие нарушения равновесия между процессами биосинтеза и разрушения важнейших функциональных компонентов хрящевой ткани. При этом ведущую роль, очевидно, играет усиление ферментативного распада соединительной ткани, в особенности, протеинполисахаридов. Появляющиеся в межпозвонковых дисках биохимические изменения неизбежно нарушают их макромолекулярную архитектонику, биохимические и механические свойства. На начальном этапе это проявляется прежде всего в уменьшении количества хондроитинсульфатов, относительном увеличении содержания кератин-сульфатов и некотором снижении содержания сиаловых кислот в диске. В последующем, вероятно, присоединяется аутосенсибилизация продуктами распада, что усугубляет процесс в диске и придает ему циклический характер.

Первые клинические проявления вертеброгенных заболеваний и последующие обострения часто связаны с переохлаждением, особенно при сочетании его с физической перегрузкой. Охлаждение сопровождается нарушением циркуляции крови с последующим стазом, гипоксией, мышечными спазмами. В результате переутомления мышц, связанных с физической работой либо длительным статическим перенапряжением, особенно в комбинации с переохлаждением, возникают миопатозы, т. е. функционально-трофические поражения мышц с болями разной интенсивности. Подобные нарушения в паравертебральных мышцах приводят к изменению биомеханики позвоночника и блокадам межпозвонковых суставов вследствие ущемления внутрисуставного менискоида.

Можно считать, что пусковым механизмом повреждения позвоночника нередко является сосудистый фактор, ведущий к гипоксии. Недостаточное кровоснабжение позвоночных сегментов приводит к нарушению равновесия между синтезом и разрушением важнейших функциональных компонентов межпозвонкового диска, особенно его пульпозного ядра. В работах И. П. Антонова (1978) приводятся экспериментальные и клинические доказательства, подтверждающие корреляцию степени дистрофических изменений позвоночника с выраженностью атеросклероза артериальных сосудов, а также сообщения о том, что нарушение кровообращения в позвонках и дисках в экспериментах с лигированием сегментарных кровоснабжающих артерий ведет к ряду изменений, характерных для остеохондроза.

Преобладающее число случаев неврологических синдромов обусловлено вертеброгенным генезом, т. е. их следует трактовать как проявление дистрофического процесса в ПДС. Вместе с тем известно, что позвоночные сегменты и другие чувствительные нервные структуры (корешки, синувертебральный нерв и др.) имеют один и тот же источник кровоснабжения. Следовательно, при нарушении сегментарного кровообращения развивающиеся явления гипоксии и отека, надо полагать, наступают одновременно и в межпозвонковых дисках, и в корешках.

В настоящее время имеются неопровержимые доказательства того, что боли, мышечно-тонические и другие рефлекторные изменения в сегменте обусловлены раздражением нервных образований, возникающим в связи с ирритацией рецепторной части нервов, расположенной в фиброзных тканях пораженного позвоночника.

Существуют различные механизмы воздействия на фиброзные образования позвоночного сегмента, и в каждом случае возникают условия для раздражения рецепторов. Так, имеется достаточное количество работ, доказывающих роль грыжи диска в раздражении рецепторов фиброзного кольца и задней продольной связки. Предполагается, что боли возникают в момент ущемления студенистого ядра в трещине фиброзного кольца, особенно в его иннервируемых наружных слоях. В то же время, по данным больших операционных статистик, даже при типичных корешковых синдромах примерно в 10% случаев грыжи диска обнаружено не было (Lewit К., 1975). В связи с этим, необходимо обратить внимание на патологию дугоотростчатых суставов, интерес к которой незаслуженно уменьшился вследствие развития дискогенной концепции вертеброгенных заболеваний. Вместе с тем, именно они часто являются причиной вертеброгенных болей и рефлекторных нарушений.

Согласно современным представлениям, ограничение подвижности дугоотростчатых суставов — функциональные блокады по Левиту — составляет самую распространенную форму патологии позвоночника. Даже у детей дошкольного возраста блокада позвоночных сегментов определялась в 4—5% случаев, а у детей школьного возраста — в 15% случаев (Lewit К., 1975).

Среди теорий, объясняющих возникновение блокад ПДС, наиболее обоснованной на сегодняшний день является «менискоидная» теория (Корж А. А. с соавт., 1980). В связи с тем, что формирование и строение менискоидов имеет непосредственное отношение к кровеносному руслу позвоночника, последствия их ущемления должны быть связаны с нарушением кровоснабжения дугоотростчатых суставов, которое осуществляется из различных артериальных источников. Каждый дугоотростчатый сустав, как правило, получает кровоток от других двух соседних выше и ниже его лежащих артерий. Последние в области капсулы сустава обильно анастомозируют между собой. Поэтому нарушения кровообращения в этой области могут распространяться на весь двигательный сегмент.

Таким образом, менискоиды, по-видимому, играют существенную роль в трофике дугоотростчатых суставов. Ущемление менискоидов в развитии блокады движения находится в причинно-следственной связи с нарушением кровообращения в области дутоотростчатых суставов и раздражением их нервных элементов. Эти нарушения могут распространяться на весь сегмент, что объясняется представленными выше особенностями кровоснабжения и иннервации данных суставов. Характерный хруст, возникающий во время манипуляции, скорее всего, обусловлен последствиями нарушения кровообращения блокированных суставов. Образованию блокад может способствовать и увеличение размеров менискоида, обусловленное их гиперемией вследствие вторичных нейрогуморальных влияний при заболеваниях внутренних органов.

Отсутствие движений в ПДС вследствие блокады дугоотростчатых суставов приводит к нарушению трофики всех его структурных элементов, к их дистрофическим изменениям, которые, в свою очередь, значительно снижая компенсаторные возможности позвоночника, в дальнейшем способствуют возникновению блокад суставов в других ПДС.

Связь функциональных блокад с дистрофическими и рефлекторными нарушениями в сегменте представлена на схеме (Lewit К. 1975):

Следовательно, функциональные блокады ПДС можно считать проявлениями их остеохондроза. В то же время, являясь показателем нарушения функции двигательного сегмента, блокады более точно отражают происходящие в нем патологические процессы и их степень. Так, степень блокады определяется по жесткости сопротивления при пружинящей пальпации и количеству направлений ограничения движения. Кроме того, пробной мобилизацией можно установить связь блокады ПДС с теми или иными клиническими признаками.

Таким образом, ПДС является тем основным звеном, которому принадлежит важная роль в норме и при остеохондрозе. Вслед за поражением диска, позвоночных суставов или связок развертываются сложные рефлекторные процессы, составляющие основную сущность вертебрального синдрома.

Нарушения биомеханических соотношений в кинематической цепи позвоночника, в комплексе с другими патогенетическими механизмами, способствуют развитию миодискоординаторного процесса в мышцах ПДС, туловища и конечностей. Недостаточность функции ПДС компенсируется увеличением тонуса мыщц позвоночника, что приводит к на­рушению его статокинетики. На определенном этапе эти компенсаторные механизмы оказываются достаточными. Однако при длительном тоническом напряжении в мышцах развиваются дистрофические изменения. Кроме того, в связи с формированием патологического рефлекторного кольца мышечное напряжение из саногенетического механизма превращается в свою противоположность — патологическую контрактуру.

Таким образом, важнейшей закономерностью вертеброгенных заболеваний является нарушение рефлекторной статокинетики самого позвоночника. Рефлекторные синдромы формируются в порядке ответа на раздражение рецепторов пораженного ПДС. Импульсы, переключаясь в нервных центрах, достигают мышц, сосудов и соединительной ткани. Поэтому среди рефлекторных расстройств следует различать синдромы с преобладанием мышечно-тонических, нейроваскулярных, нейродистрофических проявлений.

Клинику всех вертеброгенных синдромов можно условно разделить на две части. Первая из них, составляя около одной трети случаев, обусловлена компрессией корешковых или спинальных структур и относительно хорошо изучена. Вторая часть, изученная меньше, объединяется в рубрике рефлекторных синдромов остеохондроза, которые формируются в порядке ответа на раздражение рецепторов пораженного

ПДС (рецепторов фиброзного кольца, межпозвонкового диска задней продольной и других связок, капсул суставов, мыщц позвоночника). В ответ на это раздражение возникают не только местные боли и мышечно-тонические нарушения, но и разнообразные ответы на расстоянии — в области покровных тканей, иннервационно связанных с пораженными ПДс (Заславский Е. С., Гутман Е. Г., 1975). Это явление именуется «вертеброн», или псевдорадикулярный синдром. Следует отметить, что последний придает большое значение в возникновении подобных синдромов нарушению в суставах и рефлекторно измененных мышцах.

Рефлекторные проявления при болевом раздражении не всегда ограничены одним сегментом. Так, острая боль при люмбаго вызывает обширные спазмы разгибателей туловища. Хорошо известен также феномен одновременного возникновения болей при нарушениях шейного отдела позвоночника, чаше односторонних, с иррадиацией в области головы, верхней конечности и грудной клетки. Поэтому рефлекторные изменения в соответствующих сегментах часто имитируют заболевания внутренних органов. Их дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом двусторонних реперкуссивных связей между дистрофическим поражением позвоночника и висцеральной патологией.

Одним из основных звеньев механизма развития рефлекторных синдромов является ирритация рецепторов синувертебрального нерва с распространением раздражения по вертебровертебральным, вертебромоторным, вертебросклеро-томным, вертебровазальным, вертебровисцеральным, вегетативным и соматическим рефлекторным путям с развитием в позвоночных и околопозвоночных тканях, конечностях и квадрантах тела различных нейропатологических синдромов: локального альгического, миодистонического, ангиодистоничес-кого, миодистрофического, склеротомно-дистрофического и др. Рефлекторные расстройства при этом локализуются, главным образом, в мышцах и сухожильно -периартикулярных тканях, но особенно в так называемых брадитрофных тканях, т. е. в местах прикрепления фиброзных образований к костным выступам — нейроостеофиброз.

В зависимости от степени нарушения кровообращения в ПДС и раздражения нервных элементов при блокаде дугоотростчатых суставов изменяется и степень выраженности рефлекторных проявлений:

1-я степень характеризуется функциональной блокадой одного или двух смежных ПДС; пассивные движения в этих сегментах, в свободных от блокады направлениях, незначительно болезненны в конечных положениях амплитуды движения. Пальпация надкостницы остистых и поперечных отростков Позвонков блокированных сегментов незначительно болезненна. Кинестезическим обследованием определяется несколько повышенный тонус периартикулярных мышц.

2-я степень характеризуется функциональной блокадой 2—3 смежных ПДС. Пружинящие движения в свободных направлениях болезненны во второй половине амплитуды движения. Пальпация надкостницы остистых и поперечных отростков позвонков умеренно болезненна. Кинестезическим обследованием определяются умеренно болезненные и напряженные участки мышц в области блокированных ПДС.

3-я степень характеризуется функциональной блокадой нескольких смежных ПДС. Часто в смежных позвоночных сегментах определяется гипермобильность (повышенная подвижность). Пальпация надкостницы остистых и поперечных отростков позвонков значительно болезненна. Пассивные движения в свободных от блокады направлениях болезненны на протяжении практически всей амплитуды движения. Кинестезическим обследованием определяются значительно болезненные и напряженные участки мышц в области блокированных ПДС. Иногда определяется зона гипералгезии. При пружинящей пальпации ПДС могут определяться иррадиирующие по соответствующим склеротомам боли.

4-я степень характеризуется не только внутрисуставной блокадой, но и миофиксацией, распространяющейся на 4—6 смежных сегмента. При пальпаторном тестовом давлении миофиксация определяется как пружинящее сопротивление, подобное сопротивлению полоски стали, в отличие от твердого сопротивления при внутрисуставных блокадах. Пассивные движения в блокированных ЛДС практически невозможны и резко болезненны. Паравертебральные мышцы напряжены и имеют вид твердых валиков. Определяется зона гипералгезии, появляются нарушения статики — сколиоз, локальный кифоз. Боли иррадиируют по склеротомам в близлежащие области — из шейного отдела в область плеча, лопатки; из поясничного отдела — в ягодичную область.

5-я степень характеризуется миофиксацией целого отдела позвоночника. Движения в пораженном отделе практически невозможны: выраженная зона гипералгезии, нарушения статики. Боли часто иррадиируют по склеротомам в отдаленные зоны: при нарушениях шейного отдела — в верхние конечности, а при нарушении поясничного отдела — в нижние.

Последние степени тяжести рефлекторных проявлений Функциональных блокад ПДС по клинической картине весьма напоминают дискальгии. Дифференциальная диагностика этих нарушений часто затруднена и требует значительного опыта. Во многих случаях она возможна только в процессе лечения. Так, состояние больных с функциональными блокадами ПДС обычно значительно улучшается уже после 1—2 процедур мобилизации пораженных сегментов, в то время как больные дискалгиями требуют как правило, более длительного лечения, часто с присоединением других рефлекторных или медикаментозных методов лечения.

Рефлекторные проявления остеохондроза, особенно иррадиацию боли по склеротомам, следует дифференцировать с корешковыми синдромами. Рефлекторные проявления, по-видимому, чаще связаны с патологией дугоотростчатых суставов, в то время как корешковые расстройства в основном являются следствием дискогенных нарушений. Это доказывается как эффективностью применения мануальной терапии (можно себе представить исправление функции сустава, но значительно труднее представить вправление грыжи диска), так и рефлекторными изменениями при возникновении функциональных блокад в верхнешейных двигательных сегментах, не имеющих дисков. В то же время возможны и исключения: так, ротационная блокада ПДС или выраженный отек в области дугоотростчатого сустава, вследствие ущемления менискоида, могут вызвать, относительное сужение межпозвонкового отверстия и способствовать возникновению корешкового синдрома. С другой стороны, дискогенные нарушения могут являться причиной выраженных рефлекторных проявлений, не сопровождаясь при этом корешковой компрессией. Могут, по-видимому, встречаться и сочетанные поражения диска и суставов, особенно на фоне выраженного остеохондроза ПДС.

Характерным для склеротомных болей являются глубокие, глухие, ноющие, мозжащие ощущения, пальпаторная болезненность в местах прикрепления мышц. При кинестезическом обследовании определяются участки локального напряжения в зоне склеротома — мышечно-тонические в острых или мышечно-дистрофические в хронических случаях.

В отличие от склеротомных, корешковые боли сопровождаются нарушениями чувствительности, часто лампасного типа, двигательными нарушениями — слабостью мышц соответствующего сегмента, иногда их парезом; в хронических случаях — атрофией мышц. Часто корешковые синдромы сопровождаются нарушением рефлексов; положительны, особенно в острых случаях, симптомы натяжения, наблюдается усиление болей при кашле и т. д. В некоторых случаях корешковую природу болей можно подтвердить традиционным тестом, т. е. положительным эффектом ручного вытяжения соответствующего отдела позвоночника.

Нарушения чувствительности определяются при корешковых синдромах в зонах иннервации соответствующих нервных корешков, которые представлены на известных схемах Кигана. Диагностика нарушений чувствительности упрощается, если помнить, что большой и указательный пальцы руки иннервируются С6, указательный, средний и безымянный — С7, а безымянный и мизинец — С8. Дерматом С5 доходит до запястья по латеральной, a Th1 — по медиальной поверхности руки.

Тыльную сторону стопы иннервирует корешок L4 до большого пальца, тыльную поверхность всех пальцев — L5, а боковую поверхность стопы и мизинца — S1

В топической диагностике поражения нервных корешков большое значение имеет также оценка силы мышц, которая проводится с помощью соответствующих изометрических тестов.

Функциональные нарушения позвоночника могут служить своеобразным пусковым механизмом других заболеваний, связанных с соответствующим сегментом. Так, например, при цервико-брахиальном синдроме болезнь часто начинает проявляться болями в плечевых суставах или эпикондилитом, которые вначале можно устранить ликвидацией функциональных блокад сегментов позвоночника. В дальнейшем, при полностью сформированной клинической картине болезни, коррекция функции позвоночника уже не оказывает такого влияния на его течение.

Методы обследования позвоночника

Началом клинического обследования является сбор анамнеза, который у больных вертеброгенными заболеваниями имеет некоторые особенности. Так, очень важно, чтобы вопросы были в первую очередь направлены на выяснение локализации, иррадиации и характера субъективных болевых ощущений, их длительности и особенностей провоцирующих факторов. Следует учитывать ниже приводимые особенности анамнеза, характерные для вертеброгенных нарушений:

а) хронический интермитирующий характер течения заболевания, последнее обычно длится с периодическими обострениями несколько лет или десятилетий; б) системный характер заболевания; он проявляется в том, что функциональные нарушения очень редко ограничиваются одним отделом позвоночника, поэтому клиника нарушений проявляется на протяжении ряда лет в разных его отделах; в) наличие травм в анамнезе, которые являются одной из главных причин функциональных блокад; г) зависимость от погодных факторов, переохлаждения и инфекционных заболеваний, которые как бы проявляют вертеброгенную патологию; д) для болей, связанных с позвоночником, характерным является также их пароксизмальность и асимметричность.

Объективные методы

План объективного обследования включает: внешний осмотр при статическом положении; исследование особенностей активных движений; исследование особенностей пассивных движений; пальпаторное определение рефлекторных изменений в мышечно-связочном аппарате и надкостнице; внешний осмотр при статическом положении.

При осмотре передней поверхности тела обращается внимание на положение головы и шеи, высоту плеч и плечевой линии, форму грудной клетки, ход ребер, положение грудины и грудинно-реберного угла, форму живота, высоту и симметричность двух гребней подвздошных костей, форму и симметричность нижних конечностей (с помощью гониометра можно измерить разницу их длины), характер треугольника талии.

Осмотр задней поверхности туловища и конечностей предполагает исследование высоты плеч, симметричность лопаток, изгиба позвоночника во фронтальной плоскости (с помощью гониометра можно оценить степень сколиоза при его наличии), симметричности тазового пояса, положение таза — по уровню передних и задних остей подвздошных костей и формы нижних конечностей и стоп. Кроме структуры опорного аппарата, следует обращать внимание на тонус (наличие мышечных спазмов) паравертебральных, ягодичных, трапециевидных и других мышц, а также на симметричность их напряжения. Существенную помощь в оценке степени болезненности мышц и ее асимметрии оказывает применение тензалгиметрии. Боковой осмотр обеспечивает анализ формы оси тела, положение осей головы, туловища и нижних конечностей, положение головы по отношению к грудной поверхности, изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости и формы спины.

Исследование особенностей активных движений

Исследование активных движений обеспечивает информацию о функции суставов позвоночника и мышечного аппарата, что, в свою очередь, позволяет создать начальное мнение о нарушениях всего опорно-двигательного аппарата и проводить дальнейшее обследование более целенаправленно. Особенность исследования активных движений грудного отдела позвоночника состоит в том, что его проводят в положении больного сидя на топчане для лучшей фиксации таза. Это положение позволяет исключить движения в поясничном отделе при активных наклонах и ротации туловища. К обследованию с помощью активных движений следует отнести и наблюдение сбоку за движением позвоночника и грудной клетки при дыхании — «дыхательной волной», в положении больного лежа на животе. При наличии блокады, движение в данном сегменте позвоночника во время дыхания отсутствует.

Особенности пассивных движений

Ограничение нормальной подвижности суставов является начальной стадией остеохондроза двигательного сегмента, весьма редко определяемой на обычных спондилограммах. В то же время, функциональное рентгенологическое обследование грудного отдела позвоночника затруднено в связи с жесткой анатомической фиксацией его элементов. Поэтому основным методом определения блокад в данном случае является мануальная диагностика. С помощью же рентгенографии, которая занимает важное место в диагностике, определяется отсутствие противопоказаний к манипуляциям: опухоли, туберкулезного поражения позвоночника, выраженного остеопороза, аномалий развития и т. д., а также проводится общая оценка функциональной способности позвоночника и определяется степень дегенеративно-дистрофических изменений. Наиболее важным фактором в достижении информативности обследования, а также эффективности лечения является приобретение навыка в умении воспринимать, «ощущать» движение.

При обследовании пассивных движений следует исходить из анатомических особенностей суставов и соблюдать следующие правила: а) больной и врач должны занимать позицию, которая позволяет им полностью расслабиться; б) движениями в суставе определяют суставную щель, в непосредственной близости от которой помещают концы пальцев исследующей руки; в) оба сегмента фиксируют таким образом, чтобы были возможны движения одного из них вместе с пальцами исследующей руки; г) фиксация сегментов не должна быть болезненной; д) перед началом движений необходимо провести легкую тракцию; в норме в крайнем положении сустава посредством усиления движения можно достичь увеличения его подвижности, т. е. сустав пружинит. Поэтому для определения блокады вначале достигается напряжение в суставе в его крайнем положении, чем полностью исчерпывается свободное движение, а затем в экстремальном положении толчком увеличивается давление. При этом в заблокированном суставе отмечается твердое сопротивление.

Независимо от клинических проявлений на том или ином уровне позвоночника, в мануальной терапии принято обследовать все его отделы как части единого целого. При этом наибольшее внимание уделяют зонам перехода кривизны позвоночника, т. е. краниоцервикальному, цервикоторакальному, тораколюмбальному и люмбосакроилиакальному сочленениям, что объясняется большим значением этих зон для нормального функционирования позвоночника как единой биомеханической системы. Данное обстоятельство имеет особое значение для грудного отдела, клинические проявления поражения которого часто зависят от нарушения соседних ключевых зон.

Мануальная диагностика нарушений функции шейного отдела

Исследование подвижности двигательных сегментов позвоночника на уровне краниоцервикального перехода проводят в положении больного лежа на спине с выступающими за конец топчана головой и шеей. Это положение является наиболее благоприятным для данного обследования, так как обеспечивает достаточное расслабление мышц шеи. Обязательным условием является выпрямленное положение шеи, благодаря чему движение осуществляется только на уровне верхнешейных сочленений (Осс-С2).

Исследование ретрофлексии на уровне Осс-С1, проводят поворачивая голову относительно горизонтальной оси, проходящей через оба слуховых прохода.

Антерефлексию между основанием черепа и С1, исследуют в том же исходном положении больного. Голова его при этом лежит на нашей левой ладони. Давлением правой ладони сверху на голову больного наклоняют ее вперед, при этом указательным и большим пальцами левой руки пальпируют поперечные отростки С1, определяя в норме пружинящее, а при блокаде — твердое сопротивление.

Для исследования наклона на уровне Occ-C1 поворачивают голову больного в сторону и в таком положении фиксируют одной рукой снизу, второй сверху так, чтобы большой палец был направлен к глазнице, а остальные — к сосцевидному отростку и к затылку. Затем обеими руками проводят локальный наклон головы относительно C1 вокруг оси, проходящей через нос.

При исследовании переднезадней подвижности шейных позвонков, располагаясь сзади от сидящего на топчане больного, одной рукой, согнутой в локтевом суставе, обхватывают его голову так, чтобы подбородок больного находился на локтевом сгибе. При этом в процессе исследования локтевой сгиб смещается к переносице и, чем ниже обследуемый сегмент, тем выше следует поднимать локоть. Мизинцем согнутой руки охватывают тело верхнего позвонка исследуемого сегмента. Одновременно проводят этой рукой легкую тракцию. Большим и указательным пальцами второй руки обхватывают и фиксируют тело нижнего позвонка исследуемого сегмента; ниже сегмента С7 фиксацию позвонка осуществляют за остистый отросток. Затем верхней рукой смещают голову и верхний исследуемый позвонок кзади, одновременно фиксируя другой рукой нижний позвонок. При блокаде отмечается твердое сопротивление пружинящим движением в конечном положении.

Исследование латеро-латеральной подвижности в шейном отделе позвоночника проводят в том же исходном положении. Но при этом смещают правой рукой позвонок к себе и от себя. Большим пальцем левой руки оказывают сопротивление смещению в исследуемом сегменте к себе и указательным — от себя.

Исследование С1—С2: становятся слева от больного, сидящего на топчане, и, положив ладонь левой руки на темя больного, наклоняют его голову в стороны. Кончиками большого и указательного пальцев правой руки, обхватив тело С2, следят за ротацией поперечных отростков этого позвонка в противоположную от наклонов головы сторону. При блокаде исследуемого сегмента ротация отсутствует. Поворот С2 можно контролировать, захватив теми же пальцами его остистый отросток.

Исследование С2—С7: больной лежит на спине. Его голова свободно лежит на предплечье правой руки врача, ладонь обхватывает подбородок. Большим пальцем левой руки, которая также поддерживает голову больного, врач пальпирует край бокового сочленения позвонка. Исследование подвижности двигательных сегментов проводят постепенно, ротируя голову направо и сгибая шейный отдел позвоночника в области пальпирующего пальца, оценивая им поочередно степень подвижности каждого сочленения снизу вверх.

Исследование ПДС шейно-грудного перехода: врач становится перед больным, лежащим на топчане лицом к нему. Обхватывает его голову левой рукой так, чтобы она лежала на предплечье, а лоб прижимался к его грудине. Мизинцем левой руки фиксируется тело верхнего заблокированного позвонка. Большим и указательным пальцами фиксируется остистый отросток нижнего позвонка исследуемого сегмента. Выше С7 большим и указательным пальцами левой руки фиксируется тело позвонка. С помощью руки, которая поддерживает голову, можно смещать ее вверх, назад, ротировать; сопротивление при этом оказывается второй рукой, в основном с помощью большого пальца.

Эту методику с успехом применяют и для мобилизации указанного отдела позвоночника (С5—Th3).

Исследование подвижности двигательных сегментов шейно-грудного перехода проводят также стоя за спиной больного, сидящего на топчане, тенаром ладони верхней руки фиксируют верхний позвонок исследуемого сегмента. Пальцами этой же руки одновременно отводят голову больного кзади и в противоположную сторону с ротацией в ту же сторону. В таком положении замыкаются суставы шейного отдела позвоночника, и дальнейшее движение в них становится невозможным. Затем пружинящим надавливанием большим пальцем другой руки на остистый отросток нижнего позвонка сегмента исследуют подвижность в суставах

Мануальная диагностика нарушений функции грудного отдела

Исследование сгибания проводят в положении больного сидя на топчане. Ладонями больной обхватывает шею сзади и, переплетая пальцы, сводит локти под подбородком. Левой рукой проводят давление сверху на предплечье, постепенно увеличивая сгибание в грудном отделе, одновременно большим (указательным) пальцем правой руки контролируют отдаление остистых отростков грудных позвонков.

Исследование разгибания проводят в том же исходном положении, но с тем отличием, что давление левой руки направлено на плечевые кости снизу вверх, что вызывает разгибание грудного отдела позвоночника, а пальцы правой руки контролируют сближение остистых отростков. При блокаде двигательного сегмента движение остистых отростков, проявляющееся их сближением или отдалением, отсутствует.

Исследование бокового сгибания грудного отдела позвоночника

Больной сидит верхом на топчане, руки с переплетенными пальцами держит за головой. Врач становится сбоку от него и захватывает противоположное плечо больного рукой, проведенной под его подмышками. Проводя с ее помощью боковой наклон туловища больного, пальцами другой руки контролирует сгибание позвоночника по смещению остистых отростков позвонков.

Нарушение нормальной подвижности межпозвоночных суставов в грудном (поясничном) отделе определяется также посредством приложения переменного давления к остистым отросткам позвонков с частотой два-три колебания в секунду что позволяет оценить движение одного позвонка относительно другого. Пружинящее давление на остистый отросток позвонка осуществляют большими пальцами обеих рук сверху вниз (переднезадняя подвижность) и в стороны (боковая подвижность). Давление при этом исходит от плечевого пояса при выпрямленных в локтевых суставах руках. Этим же приемом проводят исследование и мобилизацию реберно-поперечных суставов путем давления на них большими пальцами сверху вниз.

Функция межпозвоночных суставов проверяется также посредством давления на поперечные отростки позвонков вторым и третьим пальцами левой руки, которые образуют вилку, прикладываемую к поперечным отросткам. При этом правой рукой стабилизируют левую и давление проводят обеими руками.

Исследование функции реберно-поперечных суставов проводят в положении больного сидя. Рука больного располагается на его противоположном обследуемым суставам плече; корпус тела при этом наклоняется вперед и несколько поворачивается в сторону этого плеча. В этом положении лопатка отходит латерально и суставы легко пальпируются.

Исследование подвижности ребер: больной сидит на топчане, обхватив затылок согнутой в локтевом суставе рукой. Врач становится сзади больного и проводит свою руку в образованный рукой больного треугольник, захватывая его руку за локтевой сустав спереди; наклоняя туловище больного в сторону и несколько кзади и положив другую руку на его ребра, при глубоком дыхании больного определяет их подвижность.

Исследование подвижности лопаток проводится в положении больного лежа на животе. Врач захватывает одной рукой лопатку сверху, а второй рукой плечо снизу и проводит исследование подвижности лопатки с помощью круговых движений, выполняемых двумя руками одновременно. Прием можно использовать для мобилизации реберно-поперечных суставов, увеличив давление сверху ребром ладони на внутренний край лопатки.

Исследование функции межпозвонковых суставов пояснично-грудного перехода (Th10—L2).

Определение нарушений проводят, располагаясь сзади и несколько сбоку от больного, сидящего, для лучшей фиксации таза, верхом на топчане и держащего руки с переплетенными пальцами на затылке. Проводят свою руку под одноименной рукой больного и захватывают его противоположное плечо, проводя руку через треугольник, образованный противоположной рукой больного. Затем, за счет движения своего туловища, составляющего в данном случае единое целое с телом больного, вращают его вокруг позвоночного столба и одновременно пальцами второй руки пальпируют остистые отростки на исследуемом уровне, определяя нарушение ротации тел позвонков. Блокада пояснично-грудного перехода сопровождается спазмом m. psoas, который пальпируется через брюшную стенку.

Исследование функции поясничного отдела позвоночника

Исследование сгибания проводят в положении больного лежа на боку. Захватывают рукой, находящейся ближе к ножному концу топчана, ноги больного под колени и сгибают их, приводя его колени ближе к животу. Затем, фиксируя их своими бедрами, проводят дальнейшее сгибание его туловища. Одновременно пальцами обеих рук пальпируют отдаление остистых отростков позвонков, которое отсутствует в блокированном сегменте.

Исследование разгибания проводят в том же исходном положении больного, захватив его ноги правой рукой над лодыжками. Проводя разгибание туловища больного, одновременно левой рукой пальпируют сближение остистых отростков позвонков, которое при блокаде отсутствует.

Исследование бокового сгибания поясничного отдела позвоночника

Больной лежит на боку на топчане, держа ноги согнутыми под прямыми углами в тазобедренных и коленных суставах. Становятся перед ним и, захватив ноги больного в области голеностопных суставов одной рукой, проводят с ее помощью боковое сгибание туловища, одновременно пальцами второй руки контролируя сгибание поясничного отдела по смещению остистых отростков позвонков.

Исследование функции сакроилиакальных сочленений

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с согнутой нижней конечностью на стороне обследования. Захватив одной рукой согнутое колено, проводят его аддукцию, таз при этом несколько приподнимается. Затем оказывают давление рукой и собственной грудиной по оси бедра, а пальцами второй руки одновременно пальпируют движения в сакроилиакальном сочленении. Исследование сакроилиакальных сочленений проводится также и в положении больного лежа на животе; основанием ладоней (в области гороховидных костей) проводят пружинящее надавливание сверху вниз на область крестца и тазовой кости с обеих сторон от проекции сакроилиакального сочленения. При проведении исследования врач держит руки выпрямленными в локтевых суставах, чтобы давление исходило от плечевого пояса. При блокаде отмечается твердое сопротивление. При блокаде сакроилиакального сустава на соответствующей стороне пальпируют болезненный и напряженный m. iliacus.

Пальпаторное исследование кожи, соединительной ткани, мышц и надкостницы

Выявление рефлекторных нарушений имеет большое значение для правильного выбора тактики лечения. Эти изменения, в большинстве случаев вертеброгенного происхождения, и после восстановления нормальной функции позвоночника часто продолжают функционировать как самостоятельные источники болевой импульсации.

Изменения нормального состояния кожи характеризуются нарушениями чувствительности (гипералгезией, гиперестезией), повышением поверхностного тонуса (кожа при этом состоянии не поддается подниманию пальцами, что и определяют с помощью образования кожной складки). Интенсивность патологических реакций кожного кровообращения определяют с помощью дермографии: в норме — на месте прочерчивания кожные покровы приобретают бледно-розовую окраску, при остром нарушении — темно-красную; о хроническом заболевании свидетельствует расширяющийся во все стороны след после прочерчивания.

Рефлекторные изменения в соединительной ткани в виде соединительнотканных зон локализуются, как правило, между кожей и подкожным слоем, между подкожным слоем и Фасцией. Степень выраженности этих изменений определяется по сопротивлению кожи и характерному режущему ощущению, возникающему у больного при раздражении натяжением соединительной ткани концами третьего и четвертого пальцев.

Рефлекторные изменения в мышцах миодистонического – и миодистрофического характера определяются в виде уплотнений при кинестезическом исследовании мышц; пальпацию проводят в положении больного лежа на топчане при максимальном расслаблении мышц. Медленными продольными и поперечными движениями подушечек второго — четвертого пальцев и круговыми движениями вертикально поставленного второго пальца, постепенно проходя глубже и раздвигая мышечные пучки, устанавливают характер общего тонуса мышцы, наличие изменений эластичности и консистенции в отдельных частях мышц, уплотнения мышечно-сухожильной ткани, степень болезненности подлежащих участков. При пальпации внимательно наблюдают за местной и общей ориентировочной реакцией исследуемого: при определенной степени надавливания появляется болевая реакция. В пораженном месте вместо гомогенной эластичной консистенции мышцы определяется уплотнение. Осторожно пальпируя уплотнение, определяют его границы и глубину расположения.

Рефлекторные изменения в надкостнице ребер и грудины пальпируются в виде резко болезненных зон с локальными неровностями в виде втяжений и набуханий.

Исследование биомеханики позвоночника, его статики и динамики проводится не только с помощью общеклинического и мануального обследования, но и непосредственного изменения углов тела,— гониометрическим методом, который отличается от других инструментальных методов простотой, точностью (до 0,5°) и универсальностью, а также позволяет получить дифференцированную картину движений в разных отделах позвоночника.

Для измерения концы ножек гониометра приставляют к определенным опознавательным анатомическим точкам на теле: это инион — наиболее выступающая назад точка затылочного бугра по затылочной линии, остистый отросток пятого шейного позвонка — наиболее лордотически углубленная точка в шейном отделе позвоночного столба, остистый отросток седьмого шейного позвонка — наиболее выступающая назад точка в грудном отделе позвоночного столба, остистый отросток пятого поясничного позвонка — обычно наиболее углубленная точка в поясничном отделе позвоночника, остистый отросток четвертого крестцового позвонка — обычно последняя выдающаяся кзади точка позвоночного столба по средней линии спины. Измерив углы наклона к вертикали линий, соединяющих данные точки, можно дать характеристику сагиттальных кривизн позвоночника.

С помощью того же прибора определяется и функциональная разность длины нижних конечностей, для чего ножки штангенциркуля устанавливаются на тазовые кости (гониометр размещается на шарнире перпендикулярно ножкам), а под более короткую ногу подкладывают пластинки толщиной 0,5 см до тех пор, пока стрелка не устанавливается на нулевой отметке.

Для определения морфологических и структурных изменений в тканях позвоночника, показаний и, особенно, противопоказаний к мануальной терапии проводится рентгенография.

При изучении рентгенографических изменений согласно рекомендациям следует учитывать характер изгибов позвоночника и т. д. Кроме того, следует обращать внимание на форму отдельных позвонков, их положение и структуру, характер замыкательных пластинок межпозвонковых дисков, т. е. равномерность их высоты, структурные особенности, выпадение, особенности связочного аппарата (характер передней и задней продольных связок, их уплотнение, обызвествление, окостенение), состояние межпозвонковых суставов и т. д.

С помощью функциональных проб выявляются и уточняются нарушения двигательной функции ПДС: патологическая подвижность или обездвиженность («блок») одного или нескольких сегментов.

Одной из адекватных и безопасных методик исследования функционального состояния периферических нервов и мышц является электромиография (ЭМГ), сущность которой заключается в регистрации биопотенциалов, генерируемых передними рогами спинного мозга. Обычно ЭМГ проводится накожными электродами со стандартным размером (межэлектродное расстояние 20 мм). Локальное отведение биопотенциалов, когда в области электрода оказывается часть двигательной единицы или смежные между ними участки, осуществляется с помощью игольчатых электродов (межэлектродное расстояние 0,05—0,1 мм). Для общеклинических исследований наиболее часто используют:

1) интерференционную ЭМГ с использованием поверхностных электродов; 2) локальную ЭМГ с помощью игольчатых коаксильных электродов и 3) стимуляционную ЭМГ, которая применяется для исследования скорости моторного и сенсорного импульсов, для изучения рефлекторного Н-ответа и антидромного М-ответа мотонейронов спинного мозга и для оценки нервно-мышечной передачи.

Мануальная терапия заболеваний позвоночника

Работы многих авторов как в нашей стране, так и за рубежом показали, что мануальная терапия является патогенетически обоснованным эффективным методом лечения больных с рефлекторными синдромами дистрофической патологии позвоночника. Основной задачей мануальной терапии является диагностика и устранение ограниченной подвижности суставов, обусловленной прежде всего их блокадой, которая сопровождается болью в этой области, ограничением нормальной подвижности и рефлекторно формируемым напряжением периартикулярных мышц. Как отмечалось выше, физическое сопротивление в суставе при пассивных движениях может носить различный характер (определяться на всем диапазоне движения или на каком-либо его отрезке, может нарастать или быть постоянным, может ограничивать или не ограничивать подвижность в суставе и т. д.).

В основе принципов мануального лечения вертеброгенных заболеваний лежат представления об исправлении руками статодинамических нарушений функции позвоночника как единой биохимической системы; восстановление функции блокированных суставов и различные приемы лечебного действия на рефлекторные изменения в мышечно-связочном аппарате нарушенных сегментов.

Приемы мобилизации применяются мануальной терапией как самостоятельно, так и в качестве средства подготовки перед манипуляцией. Они представляют собой серию ритмически повторяющихся колебательных движений в суставе, которые не превышают его нормальной пассивной подвижности. Типы движений при мобилизации подразделяют на четыре степени: I степень — движения с малой амплитудой вблизи начального положения диапазона; II степень — движения с большой амплитудой, не выходящей за пределы диапазона; III степень — движения с большой амплитудой, но доходящие до пределов диапазона; IV степень — движения с малой амплитудой у предела диапазона. Колебательное движение проводят единовременно не более 20 секунд.

К мобилизации относится и ручное вытяжение, которое совершают в направлении оси позвоночника. Эффективность мобилизации можно увеличить, применяя в сочетании с ней постизометрическую релаксацию. Сущность методики состоит в расслаблении мышц, которое достигается в результате пассивного растяжения вслед за изометрическим сокращением, длящимся 7—10 секунд. Статическое напряжение (изометрическая работа) и пассивное растяжение мышцы повторяются 5—6 раз до наступления анальгезирующего эффекта и релаксации соответствующей мышцы. По нашим наблюдениям, методика постизометрической релаксации весьма эффективна при лечении лоальных гипертонусов (алгических миотен-динозов), играющих значительную роль в формировании ощущения вертеброгенных болей при их локализации в паравертебральных, грудных мышцах, мышцах, поднимающих лопатку, и др. Например, хороший эффект при лечении вертеброгенной торакалгии отмечается при сочетании постизометрической релаксации с мобилизацией ротации грудного отдела позвоночника.

Манипуляционная техника является наиболее важным моментом в мануальной терапии и представляет собой быстрое, ненасильственное движение с целью освобождения сустава от блокирующего элемента. В основе манипуляции лежит толчок, который является продолжением движения, создающего напряжение в суставе, при этом прилагается наименее необходимое усилие. Манипуляция обычно является продолжением мобилизации, которая возрастает по силе, если ясно, что такое усилие необходимо. По своей амплитуде и положению в диапазоне движения она аналогична мобилизации IV степени и отличается от нее только скоростью выполнения. Исходные положения являются очень важными, так как позволяют пациенту полностью расслабиться, а врачу эффективно работать. Необходимым условием для врача является расслабление рук, поскольку напряженные руки не обеспечивают хорошего восприятия. Перед проведением приема сустав следует фиксировать, чтобы исключить возможную подвижность. Важно, чтобы проведение приема было безболезненным. Результатом правильно проведенной манипуляции являются, как правило, восстановление нормальной и безболезненной подвижности в суставе, а также расслабление периартикулярных мышц. Во время проведения манипуляции часто слышен специфический «хруст» в суставе. Манипуляция бывает прямой, когда нажатие производится непосредственно на позвоночник, или косвенной, когда осуществляется за счет движений верхних или нижних конечностей, таза, плечевого пояса и т. д.

Механизм лечебного действия мануальной терапии связан с двумя основными моментами: механическим, связанным с последующим восстановлением нормальной функции блокированных суставов, и рефлекторным, возникающим в результате воздействия на проприорецепторы мышц, сухожилий и суставных капсул. Ликвидация блокады сустава и спазма окружающих его мышц способствует улучшению венозного оттока из позвоночного канала.

К лечебным методикам, используемым в мануальной терапии вертеброгенных заболеваний, относится и так называемая «мягкая техника», «которая включает различные приемы воздействия на кожу, подкожную клетчатку и мышцы. Это позволяет создавать необходимые условия для мышечной релаксации и одновременно уменьшать выраженность болевого синдрома.

В числе других рефлекторных методов воздействия следует отметить периостальный массаж. При этом в соответствующей рефлексогенной зоне (на чувствительных стерно-костальных соединениях и по ходу ребер) пальпаторно отыскиваются периостальные точки, затем проводится массаж, который состоит в ритмичном нажатии большим пальцем на периостальную точку с частотой примерно 1 раз в секунду. Сегментарно-рефлекторный массаж применяется в комплексе с изотоническими упражнениями для восстановления нор­мальной функции мышц с участками локального гипертонуса.

Аутомобилизация является специализированным методом лечебной гимнастики и получила свое развитие в тесной связи с мануальной терапией. Перед ее назначением следует подробно обследовать больного методами мануальной диагностики и определить отделы позвоночника с нарушенной функцией. Аутомобилизация показана в случаях ограничения подвижности двигательных сегментов позвоночника. Характерным для проведения аутомобилизации, что и отличает ее от обычных лечебных упражнений при заболеваниях позвоночника, является строгая направленность и точная локализация воздействия. Последнее достигается выбором такого исходного положения, которое обеспечивает осуществление движения на точно заданном уровне. Фиксацию и запирание соседних с блокадой сегментов осуществляют посредством исходного положения или фиксации, которую выполняет больной.

Приемы и принципы применения мануальной терапии

Успеха в лечении вертеброгенных заболеваний можно добиться только комплексным использованием методов мануальной терапии, направленной на восстановление нормальной функции опорно-двигательного аппарата: шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Это достигается использованием приемов мобилизации, манипуляции, постизометрической релаксации, сегментарно-рефлекторного массажа и других рефлекторных методов лечения, а также аутомобилизационных упражнений.

Лечебное воздействие должно быть направлено, во-первых, на нормализацию биомеханики всего позвоночника как единого органа. Поэтому манипуляции (мобилизации) необходимо проводить на уровне всех ключевых зон, в которых выявлены функциональные нарушения. Особое внимание следует уделять также синдромным нарушениям, часто являющимся непосредственно причиной возникновения вертеброгенных болей, к которым относятся рефлекторные изменения в области шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника и грудной клетки. Ниже дается характеристика техники проведения основных мануальных приемов лечения.

Использование приемов мобилизации. Мобилизация имеет некоторые преимущества перед манипуляцией, выражающиеся в мягкости воздействия, которая не встречает сопротивления больного. Кроме того, при мобилизации лечебное действие равномерно охватывает все ткани сегмента. Мобилизацию сустава проводят, создавая посредством медленного, пассивного движения определенное напряжение в суставе, т. е. движение доводят до появления слабого сопротивления, а затем возвращаются к исходной позиции. Мобилизацию применяют как подготовительный этап перед манипуляцией на суставе и как самостоятельную лечебную процедуру, например, при тугоподвижности позвоночника с выраженным в грудном отделе кифозом. Различают неспецифическую мобилизацию — воздействие одновременно на несколько двигательных сегментов и специфическую — мобилизация только сегмента с нарушенной функцией.

Мобилизация шейного отдела позвоночни­ка в сочетании с тракцией. Голова больного, лежащего на спине, выступает за край топчана. Плотно обхватывают ладонями шею в области средней трети и проводят постепенное ее вытяжение, смещая ладони к основанию черепа. Ладони смещаются очень медленно и как бы вытягивают за собой мышцы шеи.

Мобилизация грудного отдела позвоночника в сочетании с тракцией. Пациент, сидя на стуле, кладет руки, согнутые в локтевых суставах, на плечи врача, стоящего перед ним. Своими коленями врач фиксирует колени больного, а руками обхватывает его спину так, чтобы пальцы касались остистых отростков позвонков. Мобилизация проводится в ритме дыхания. На вдохе больной выгибает спину кзади, на выдохе прогибается вперед, а врач при этом руками как бы вытягивает грудной отдел позвоночника больного на себя и вверх.

Мобилизация грудного отдела позвоночника. Исходное положение больного то же, что и при выполнении предыдущего приема. Врач становится слева от больного и левую ногу, согнутую в колене, ставит на стульчик, стоящий перед больным. Мобилизацию, которая также осуществляется в ритме дыхания больного, проводят, надавливая на выдохе правой ладонью на соответствующий отдел позвоночника, усиливая при этом его прогиб. Для мобилизации нижнегрудного отдела больной опирается на бедро врача руками, выпрямленными в локтевых суставах. Для осуществления мобилизации верхнегрудного отдела позвоночника больной опирается на бедро врача руками, согнутыми в локтях, при этом ладони упираются под подбородок. Для мобилизации среднегрудного отдела больной, находясь в этой же позиции, ладонями обхватывает шею.

Мобилизация шейно-грудного перехода. При тугоподвижности шейно-грудного перехода и в качестве подготовки к другим мануальным приемам воздействия на этот отдел применяется методика бокового сгибания (латерофлексии) в положении больного лежа на спине с одновременной тракцией шейно-грудного перехода, проработкой мягких тканей путем их растягивания и одновременной фиксацией второй рукой сверху противоположного плеча больного.

Мобилизация ребер на дыхании. Прием обычно проводят в комплексе с воздействием на реберно-поперечные суставы и грудной отдел позвоночника. Мобилизация проводится в положении больного лежа на боку с заведенной за голову рукой. Врач становится сзади, захватывает руку больного за плечо и давит на выдохе вниз; одновременно другой рукой создает сопротивление, фиксируя ладонью и разведенными большим и указательным пальцами соответствующие ребра.

Манипуляционный массаж. Этот прием мобилизации грудного отдела является одним из самым распространенных, что обусловлено его простотой и эффективностью. Мобилизация проводится в положении больного лежа на животе с вытянутыми вдоль туловища руками и повернутой в сторону головой. Осуществляется посредством давления на выдохе больного скрещенными руками, выпрямленными в локтевых суставах, сверху вниз на поперечные отростки верхнего и нижнего позвонков заблокированного сегмента; одновременно справа и слева от позвоночника к поперечным отросткам прикладываются разогнутые ладони в области гороховидных костей. При этом давление исходит из плечевого пояса.

Мобилизация поясничного отдела боковым сгибанием. Врач становится сзади больного, лежащего на боку на топчане. Большими пальцами рук проводит пружинящее надавливание на остистые отростки позвонков нижнегрудного и поясничного отделов, сочетая это воздействие с боковым сгибанием позвоночника, которое осуществляется с помощью надавливания ладонями обеих рук на туловище сбоку в направлении сверху вниз. Для создания необходимого для проведения мобилизации усилия давление должно исходить из плечевого пояса.

Мобилизация поясничного отдела. Мобилизация осуществляется в положении больного лежа на животе с использованием его согнутой в коленном суставе нижней конечности в качестве рычага. Врач большим пальцем одной руки или гороховидной костью контактирует с остистым отростком, а ладонью второй руки захватывает нижнюю конечность больного и отводит ее до тех пор, пока не почувствует движение позвонка под большим пальцем. Мобилизация осуществляется одновременным давлением на остистый отросток и смещением нижней конечности больного. Использование этой методики особенно эффективно в области верхнепоясничного отдела позвоночника.

Мобилизация сакроилиакального сочленения. Проводится в положении больного лежа на животе. Врач становится около топчана со стороны сустава, на который предполагаем воздействовать, сгибает ногу больного и приводит ее к себе; основаниями ладоней проводит пружинящее надавливание одной руки на область крестцовой кости, а второй — на бедро по его оси в направлении снизу вверх.

Тракция в мануальнои терапии используется обычно как метод мобилизации разных отделов позвоночника при сильных болях, чаще всего при лечении корешковых синдромов. Тракция шейного отдела. Больной сидит на стуле врач стоит сзади. Вытяжение проводят, захватывая его голову руками так, чтобы предплечья врача опирались на плечи больного; большие пальцы рук при этом направлены под затылок, а остальные пальцы — к его нижней челюсти.

Вытяжение шейного отдела. Становятся сбоку от больного, сидящего на стуле. Захватывают его голову с помощью предплечья правой руки, при этом обхватывают ладонью подбородок, а локтевым сгибом — затылок больного; второй рукой также поддерживают его подбородок. Собственно тракцию проводят, используя мышцы спины, что дает возможность выполнять ее достаточно постепенно и длительно.

Тракция грудного отдела позвоночника. Становятся сзади больного, сидящего на топчане со скрещенными на груди руками. Тракцию позвоночника проводят, захватив его за локти и отклоняясь несколько кзади.

Тракция поясничного отдела. Продольное вытяжение. Больной лежит на животе и держится руками за головной край топчана. Захватывают его нижние конечности в области лодыжек, поднимают их примерно на 25—30 см от кушетки и осуществляют вытяжение, отклоняясь кзади с помощью собственного веса, по возможности не сгибая руки в локтевых суставах.

Тракция поясничного отдела в кифозе. Эта методика используется у больных с вынужденной кифотической позой. Становятся на колени между нижними конечностями больного, согнутого под 90° в бедренном и коленном суставах. Захватывают их руками под коленями и прижимают голени больного к своему туловищу, опирая их на гребни тазовых костей. Тракцию проводят, отклоняя свое туловище несколько кзади.

Использование приемов манипуляции. Техника проведения манипуляций на шейно-грудном отделе позвоночника. В основе манипуляции лежит толчок, который является продолжением движения, создающего напряжение в суставе, при этом прилагается наименее необходимое усилие. Перед проведением манипуляции сустав следует фиксировать, чтобы исключить возможную подвижность. Важно, чтобы проведение приема было безболезненным. В случае успешного проведения манипуляции ощущается характерный хруст в суставе и восстанавливается его нормальная подвижность.

Манипуляция на шейном отделе позвоночника. Осс—С6. Больной лежит на спине. Голова его находится на предплечье руки врача, а подбородок фиксируется ладонью и пальцами. Основанием указательного пальца второй руки врач контактирует с основанием черепа или поперечным отростком верхнего позвонка заблокированного сегмента при манипуляциях на сегменте ниже С1Манипуляция проводится давлением контактной руки на поперечный отросток (или основание черепа при манипуляции на Осс— С1) позвонка с одновременной тракцией шейного отдела с помощью второй руки.

Манипуляция тракцией шейно-грудного перехода. Больной сидит на краю топчана, ладони со скрещенными пальцами расположены на затылке, локти разведены в стороны. Врач становится сзади больного и проводя свои руки кпереди через треугольники, образованные руками и шеей больного таким образом, чтобы скрещенными вторым и третьим пальцами обеих рук фиксировать остистый отросток верхнего заблокированного позвонка. Отклоняет тело больного назад, а собственно манипулирующее движение проводит за счет подъема его тела своей грудью с одновременным давлением пальцами на остистый отросток позвонка.

Манипуляция на шейно-грудном переходе. Больной лежит на животе, опираясь сначала подбородком на топчан, а затем смещает голову в сторону. Этим способом достигаются отведение головы кзади в сторону и ее ротация, т. е. замыкаются суставы шейного отдела позвоночника. Положение врача — со стороны затылка больного. Пальцами одной руки фиксируют голову больного, а тенаром — тело верхнего позвонка блокированного сегмента. На остистый отросток нижнего позвонка надавливают основанием ладони (в области гороховидной кости) другой руки (со своей стороны). После этого проводят тракцию и дальнейшую ротацию головы, достигая напряжения в сегменте, и манипулирующее движение основанием ладони.

Манипуляции на грудном отделе позвоночника при разгибании. Больной лежит на спине, руки за головой, локти сведены вместе. Поворачивают больного на бок лицом к себе и прикладывают правую ладонь с согнутым средним пальцем к поперечным отросткам нижнего заблокированного позвонка таким образом, чтобы вторая фаланга согнутого пальца находилась под одним поперечным отростком, а тенар — под другим. На данной стадии поворачивают больного на спину. Левой рукой захватывают больного за локти сверху и сгибают его туловище в грудном отделе так, чтобы образованный кифоз располагался на контактной руке. После достижения состояния напряжения манипуляцию проводят легким нажатием своего тела на локти больного, давление при этом необходимо направлять по оси плечевых костей больного. Манипуляция во флексии проводится так же, с той разницей, что давление при собственно манипулирующем движении направлено книзу и к нижним конечностям.

Манипуляция на реберно-поперечных суставах. Осуществляется, как и манипуляция на грудном отделе, в разгибании с той разницей, что ладонь в области тенара прикладывается к блокированному костно-трансверзалъному соединению в положении больного на боку. Затем, поворачивая больного опять на спину и несколько на бок (на стороне которого проводится прием), проводят манипуляцию аналогичным движением.

Манипуляция на пояснично-грудном переводе. Больной сидит верхом на краю топчана, держа руки с переплетенными пальцами за головой. Врач становится за его спиной и проводит свою левую руку под его подмышкой, захватывая ею противоположное плечо больного. Затем проводится ротация его туловища против хода часовой стрелки. При проведении ротации необходимо следить, чтобы туловища больного и врача составляли как бы одно целое. Собственно манипуляция проводится с помощью давления основанием ладони (гороховидной костью) правой руки на поперечный отросток верхнего заблокированного позвонка по направлению ротации.

Другой вариант манипуляции на позвоночнике в этой области проводится с помощью давления большим пальцем левой руки на остистый отросток нижнего заблокированного позвонка, которое оказывается в противоположном направлении ротации туловища больного.

Манипуляция на поясничном отделе. Больной лежит на боку лицом к врачу. Нога, которая находится внизу, выпрямлена, другая согнута в коленном и тазобедренном суставах и тылом стопы опирается на подколенную ямку нижней ноги. Врач фиксирует локтем плечо больного, а коленом — его колено. Руки ниже локтей остаются свободными и служат для пальпации остистых отростков поясничного отдела. Давлением локтем и коленом врач проводит ротацию туловища больного, а пальцами рук контролирует ротацию тел позвонков, пальпируя остистые отростки, выше и ниже блокированного поясничного сегмента. Когда ротация сверху и снизу доходит до блокированного сегмента, врач проводит манипуляцию, надавливая одновременно локтем и коленом на плечо и колено больного.

Манипуляция на сакроилиакальном сочле-нении. Больной лежит на боку лицом к врачу. Тыл стопы находящейся сверху ноги опирается на подколенную ямку нижней ноги. Рукой и коленом проводят ротацию всего поясничного отдела и затем давлением основанием ладони второй руки на крестец в заднепереднем направлении и несколько краниально проводят манипуляцию.

Техника постизометрической релаксации. Постизометрическая релаксация мышц-ротаторов в сочетании с мобилизацией грудного и пояснично-грудного отделов позвоночника. Больной сидит верхом на топчане. Предварительно оказывают сопротивление ротации, проводимой больным в противоположном направлении (изометрическое напряжение 7—10 сек). В случае ротации туловища по часовой стрелке прием проводят следующим образом: больной ладонью правой руки, согнутой в локтевом суставе, обхватывает шею сзади. Врач становится сзади и справа от больного, правую руку проводит под локтем правой руки больного и захватывает его сзади за шею. Ротация туловища осуществляется правой рукой, а большим пальцем левой руки оказывают сопротивление вращению путем давления на остистый отросток нижнего заблокированного позвонка.

Для ее выполнения ротируют туловище больного по ходу часовой стрелки с помощью правой руки одновременно оказывают сопротивление вращению путем давления большим пальцем левой руки на остистый отросток нижнего заблокированного позвонка.

Постизометрическая релаксация мышц поясницы проводится в положении больного лежа на боку с согнутой в колене нижней конечностью,, Сопротивление оказывается с помощью ноги врача, надавливающей на согнутое бедро больного в области коленного сустава, и рук, надавливающих на его плечо.

Мобилизация поясничного отдела в сгибании с постизометрической релаксацией. Больной лежит на спине. Его согнутые в коленных суставах ноги по возможности приводятся ближе к груди. Затем оказывают сопротивление их сгибанию на протяжении 7—10 сек. После этого больной должен расслабиться, а врач продолжает сгибать его нижние конечности, приводя их ближе к грудине, чем вызывает дальнейшее сгибание позвоночника. Всего 3—4 повторения. Расстояние между коленями и грудью больного с каждым разом уменьшается.

Принципы мануальной терапии

До настоящего времени еще много вопросов патогенеза заболеваний, связанных с нарушениями позвоночника, ожидают своего решения. Поэтому даже опытные специалисты иногда ошибаются в выборе приемов мануального воздействия, что приводит к различным реакциям, замедляющим процесс выздоровления больного. Кроме нозологического диагноза, большое значение для успешного лечения имеют данные мануального обследования. Связь боли с тем или иным движением определяется вначале наблюдением за активными движениями, которые бывают ограничены в связи с болью. Затем проводится более точная диагностика локализации источника болевых ощущений и блокады позвоночных двигательных сегментов с помощью исследования пассивных движений в том или ином отделе. После этого пальпаторным тестированием, т. е. давлением на остистые и поперечные отростки позвонков блокированного ПДС, определяем более тонкие характеристики болей: направление болезненного давления, степень болезненности, связь давления с иррадиацией боли и мышечным спазмом. Кинестезическим обследованием окружающих мышц определяется степень их изменений. Локальное повышение тонуса — гипертонус, величин которого изменяется при надавливании, относится к миотоническим изменениям. При хронических заболеваниях пальпируются плотные узлы, величина которых не изменяется при давлении,— миогелозы, которые относятся к миодистрофическим изменениям.

Лечение обычно начинают приемами, воздействующими на двигательный аппарат с целью нормализации его тонуса Для этого применяют рефлекторный массаж, чаще всего вибрацию и разминание, пытаясь ликвидировать выявленные в мышцах изменения. Процедура продолжается обычно 2—4 минуты, после чего проводят контроль, т. е. определяют ее влияние на активные движения больного и связь с клиниче­ской симптоматикой. Затем переходят к следующему этапу — воздействию непосредственно на ПДС. Для этого осторожными приемами устанавливают, какие именно движения или надавливания особенно болезненны, т. е., по возможности, максимально точно устанавливают источник боли и усиливающие ее движения. Особенная осторожность необходима при обследовании и лечении больных с корешковыми синдромами. Первые движения в начале лечения следует проводить в направлении, противоположном движению, вызывающему боль. Например, если ротация налево более болезненна, чем ротация направо, то для мобилизации выбирается последнее направление. После процедуры повторно проверяют ротацию налево и если болезненность уменьшилась, то силу проведения приема можно увеличить и в некоторых случаях даже провести манипуляцию в ротации направо. Конкретно к выбору того или иного приема подходят индивидуально, но преимущество, особенно в острых случаях, следует все же отдавать мобилизации как менее травматичному воздействию.

Основные приемы мануальной терапии связаны с ротацией, давлением и тракцией. Выбор конкретного приема основывается прежде всего на том, что его проведение должно способствовать «раскрыванию» дугоотростчатых суставов с увеличением диаметра межпозвонкового отверстия на стороне боли. Основным методом мануальной терапии шейного и поясничного отделов является ротация, для грудного — давление.

Наибольшего внимания требуют манипуляции, выполняемые на шейном отделе позвоночника, что связано с его легкой ранимостью. В этих случаях мануальной терапии должно предшествовать тщательное ознакомление с рентгенограммами данного отдела; особое внимание следует обращать на ширину спинномозгового канала, наличие задних шипов и других изменений. При манипуляциях следует избегать движений, связанных с ретрофлексией и ротацией головы в сторону боли при воздействии на позвоночные сегменты ниже С2, так как они приводят к уменьшению диаметра межпозвонковых отверстий.

Ротация поясничного отдела оказывает незначительное влияние на размер межпозвонковых отверстий, однако начальные движения при мобилизации этого отдела целесообразно осуществлять посредством ротации таза в противоположную от боли сторону.

При двусторонних симптомах в начале лечения следует использовать мобилизацию с помощью заднепереднего давления. При локализации боли только с одной стороны — заднепереднее давление на поперечный или суставной отросток на стороне боли. Можно использовать и поперечное давление на остистый отросток, направленное в сторону боли. Перечисленные приемы приводят к отдалению суставных поверхностей дугоотростчатых суставов и увеличивают диаметр межпозвонковых отверстий.

Приемы ручного вытяжения применяют в диагностических целях в качестве тракционного теста: если они значительно уменьшают боли, то тракцию можно применять и как метод лечения. С лечебной целью ручную тракцию применяют для облегчения болей при корешковых синдромах, цервикокраниалгиях, в некоторых случаях — для снижения кровяного давления.

При разработке тактики лечения используются данные мануального обследования всего позвоночника и, особенно, его «ключевых зон» — верхнешейного отдела, шейно-грудного, пояснично-грудного и пояснично-сакрального переходов кривизны позвоночника. Цель лечения сводится не только к ликвидации данного симптомокомплекса и его вызывающих патологических изменений, но и к восстановлению функции всего позвоночника, всех его ключевых зон, что является и профилактикой возможных последующих нарушений. В связи с этим в курс лечения должны включаться также и приемы, направленные на восстановление ключевых зон позвоночника. Таким образом, каждая процедура мануальной терапии состоит из приемов, направленных не только на восстановление функции суставов и мышц отдела, с которой связана данная клиническая симптоматика, но и на одну-две ключевые зоны позвоночника. Лечение прекращается после исчезновения жалоб и восстановления функций всех нарушенных ключевых зон.

Показания и противопоказания к мануальной терапии

Прежде чем приступить к мануальной терапии, необходимо провести тщательное обследование больного и установить этиологию вертеброгенных болей. Особенностью применения данного способа лечения является то, что показания к нему не следуют механически из диагноза, а являются следствием подробного анализа состояния опорно-двигательного аппарата. При этом каждый прием подбирается строго индивидуально в непосредственной зависимости от состояния мышц и суставов позвоночника на момент процедуры Поэтому каждая процедура является самостоятельной, следует после критического анализа эффекта предыдущей и, как правило, не повторяет ее.

Абсолютные противопоказания: травмы позвоночника туберкулезный спондилит, остеомиелит, злокачественные опухоли, тяжелые случаи ювениального остеохондроза, врожденные аномалии развития позвоночных сегментов, выраженный остеопороз, патологическая гипермобильность в сегменте, тяжелые заболевания внутренних органов.

Относительным противопоказанием является грыжа диска.

При лечении данной патологии речь идет только об улучшении функции позвоночника мануальной терапией, а не о репонировании диска.

Для лечения спондилолистезов, спондилезов мануальная терапия тоже не является показанием, но при этих видах патологии клинические проявления часто связаны с возникновением функциональных блокад, которые лечатся мануальной терапией.

Мануальная терапия показана при наличии вертеброгенной патологии и функциональных блокад в соответствующих двигательных сегментах.

Блокады по A. Stoddard классифицируются по степеням от 0 до IV, при этом 0 означает полный анкилоз, I — тяжелая блокада, II — легкая блокада, III — нормальная подвижность, IV — гипермобильность.

Блокада II степени показана для манипуляции, блокаду I степени с помощью мобилизации переводим в блокаду П степени.

Таким образом, основными показаниями к применению мануальной терапии являются вертеброгенные боли, связанные с возникновением функциональных блокад двигательных сегментов,— синдромы люмбаго, люмбалгии, торакалгии, цервикалгии и др. Показанными являются также и вегетативно-висцеральные синдромы, связанные с нарушением функции ПДС,— синдром позвоночной артерии, синдром Меньера, дискинезии желчных путей, вертеброгенные кардиалгии и др.

Яндекс.Метрика